Makat Kanseri

Makat Kanseri

Makat Kanseri Ne Sıklıkta Görülür?

  • Makat kanalının etrafı kaslarla çevrili olan bir geçit olup, etrafındaki cilt hücrelerinden kanser gelişmesi makat kanseri, anal kanser veya anüs kanseri olarak adlandırılır.
  • Sindirim sistemi kanserlerinin ve bağırsak kanserlerinin % 3’ünü oluştururlar.
  • Toplumda 1/ 100,000 sıklıkta görülür ve kadınlar ile erkekler arasında belirgin bir fark yoktur. Eşcinsel veya homoseksüel ilişki yaşayan erkeklerde ise, 37 / 100.000 sıklıkta görülür
  • Makat kanserlerinin görülme sıklığı erkek ve kadınlarda her yıl % 2 kadar artmaktadır.
  • Frisch ve ark. çalışmasında Danimarka genelinde makat sorunu nedeni ile başvuran 68,549 hastada sadece 23 adet makat kanseri olgusuna rastlanmıştır. Böylelikle, makat bölgesi ile ilgili yakınması olan hastalarda makat kanseri varlığının oranı 3 / 10.000’dir.

Bowen Hastalığı Nedir?

Henüz kanser oluşturmamış makat bölgesindeki tümör hücrelerine, ağır displazi, insitu karsinom veya Bowen hastalığı adı verilir. Bowen hastalığının HPV-16 ve HPV-18 enfeksiyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Genellikle, bu tümörün cerrahi olarak çıkartılması önerilir, ancak genel olarak % 25 civarında nüks etme özelliği vardır.

Makat Kanseri (Anal Kanser) İçin Kimler Risk Grubundadır?

  • Cinsiyet: her iki cinste yaklaşık olarak eşit oranlarda görülmektedir.
  • 50 yaş üzerindeki nüfus
  • Eşcinsel erkeklerde 30 kat daha fazla rastlanır.
  • Makat siğili: Makat kanseri sıklıkla human papilloma virüsü (HPV) ile ilişkilidir. Bu virüs’ün rahim ağzında, ağız boşluğunda ve makatta siğil (kondilom) oluşturabildiği bilinmektedir. Eşcinsel ilişki yaşayan erkeklerde HPV’ye % 95 oranında rastlandığı bildirilmektedir. Makat kanseri gelişen homoseksüel erkeklerde % 50 oranında makat siğili ve erkek ve kadınların genelinde ise % 20 oranında makat siğili izlendiği bildirilmektedir.
  • Makatta cinsel temasla bulaşan hastalık olması: bel soğukluğu (gonore), frengi (sfiliz), klamidya vb. makat bölgesindeki cinsel temasla bulaşan enfeksiyon hastalıklarının, makat kanseri riskini 10-30 kat arttırdığı bilinmektedir.
  • Sigara: makat kanseri riskini 10 kat arttırmaktadır.
  • Bağışıklık sistemi zayıflaması (AİDS hastalığına yol açan HİV enfeksiyonu)
  • Geçmişte rahim ağzı ve vajina kanseri geçirmiş olmak
  • Crohn hastalığı: olguların % 14’ünde bağırsak kanseri, rektum kanseri ve makat kanseri gelişir.
  • Leğen kemiği (pelvis) ışınlaması
  • Organ nakli yapılan hastalar

HPV Enfeksiyonu İle Makat Kanseri İlişkisi Nasıldır?

Bilinen 130’un üzerinde HPV tipi mevcuttur ve bunların % 30’u erkeklerde görülmektedir. Bu virüslerden HPV-16 ve HPV-18’in kanserleşme riski içerdiği (onkojen veya kanserojen virüs) ve makat kanserine neden olduğu bilinmektedir.

Her HPV Enfeksiyonu Makat Kanserine Yol Açar Mı?

HPV enfeksiyonlarının çok büyük bölümünün, 1-2 yıl kadar sessiz kaldığı ve bunların % 90’ının kendiliğinden kaybolduğu ve % 10’unun ise sürekli tekrarlayan makat siğiline neden olduğu bilinmektedir. Bu sürekli tekrarlayan HPV enfeksiyonlarının yarısının, yani tüm grubun sadece % 5’i ise makat kanserine neden olmaktadır.

Makat Kanseri (Anal Kanser) Nasıl Önlenebilir?

  • Makat yolu ile (anal) cinsel temastan ve böylelikle HPV-16 ve HİV enfeksiyonlarından kaçınılmalı
  • Üç doz HPV-16 aşısı uygulanması (ilk uygulamadan iki ve altı ay sonra diğer dozlar uygulanır)
  • Cinsel temas sırasında prezervatif kullanımı enfeksiyon riskini azaltır.
  • Sigara Terk Edilmeli

Makat Kanseri (Anal Kanser) Belirtileri Nelerdir?

Benzer belirtiler hemoroid veya basur hastalığında da görülebilir, ancak bu tür belirtilerin varlığında konunun uzmanı bir hekime muayene olmakta yarar vardır.

Makat Kanseri (Anal Kanser) Nasıl Yayılır?

Makat kanseri dairesel olarak yayılır ve makat kaslarını (anal sfinkterler) tutarlar. Bu tutulum şekli nedeni ile makatta darlık gelişir. Makat kaslarının tutulumunu takiben, erkeklerde prostat bezi ve kadınlarda ise vajina tutulur. Olguların % 15’inde lenf bezlerinde tutulum ve % 10’ında ise damarlar yolu ile (vasküler veya hematojen) yayılım izlenir. Uzak organ olarak en sık karaciğere sıçrama (metastaz) görülür ve daha nadiren de akciğer, kemik, beyin ve göze sıçrayabilir.

Makat Kanseri (Anal Kanser) Tanısı Nasıl Konulur?

  • Tarama testi: Yüksek risk grubundaki kişilere (HİV enfeksiyonu taşıyan erkekler, erkekler ile cinsel ilişki yaşayan erkekler, değişik kişilerle cinsel temasa girenler ve rahim ağzında kondilomu bulunanlar) tarama testleri yapılabilir.
  • Muayene:  Makattan sürüntü şeklinde hücre örneği alınabilir (Pap Smear) veya anoskopi (makat bölgesi endoskopisi) ile tetkik yapılabilir.
  • Biyopsi
  • Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiki
  • Endorektal veya endoanal ultrasonografi (ERUS veya EAUS)
  • Bilgisayarlı tomografi
  • PET / CT

Makat Kanserinin Hangi Tipleri Vardır?

1.Skuamöz hücreli kanser (epidermoid kanser): Makat kanserlerinin % 75’ini oluştururlar. 60-70 yaş grubunda rastlanır ve HİV pozitifliği olan kişilerde ortalama yaş çok daha gençtir. Ortalama tanı süresi ise, yakınmaların başlamasından iki yıl sonradır. Olguların yaklaşık % 30’u yanlışlıkla hemoroid, makat apsesi veya egzema tanısı alırlar.

2.Makat bölgesinin Paget hastalığı: Makat bölgesindeki, Paget hücrelerinden ve ter bezlerinden kaynaklanan ve % 70 oranında ise epitel kaynaklı ve adenokanser karakterinde bir tümördür.

3.Bazal hücreli kanser: Makat kanserlerinin % 1 kadarını oluşturur. Hastaların % 70 erkek olup, yaş ortalaması 65-75’tir. Ortalama 1-2 cm çapta tümörlerdir, % 30 oranında nüks görülür. Beş yıl sağ kalım   % 75 civarındadır.

4.Verrüköz karsinom: bunlar dev siğillerdir, Buschke-Löwenstein tümörü veya kondiloma akuminata olarak ta adlandırılırlar. Aynen makat siğilinde olduğu gibi, HPV-6 ve HPV-11 ile ilişkilidirler. Çap olarak 8 cm çapa kadar büyüyebilen tümörlerdir.

5.Adenokarsinom: tüm makat kanserlerinin % 7’sini oluştururlar.

6.Küçük hücreli kanser: bu tümörler nöroendokrin kanserler veya Merkel hücreli kanserlerdir. % 80’i lenf bezlerine sıçrarlar.

7.İndifferansiye kanser: bu tür kanserler, az differansiye kanser, küçük hücreli kanser, lenfoma ve lösemiden ayırt etmek gerekir.

8.Melanom: tüm melanomların % 2’sini oluştururlar, makat üçüncü en sık rastlandığı bölgedir. Makat kanserlerinin ise % 3’ünü oluştururlar. Kadınlarda iki kat daha sık görülürler ve ortalama yaş 63’dür.

Makat Kanseri (Anal Kanser) Nasıl Tedavi Edilir?

1.Cerrahi

Bowen hastalığı olguları çıkartıldığında, % 15 oranında altta yatan skuamöz (epidermoid) kanser olduğu belirlenir.

  • Miles ameliyatı: Makat kanseri için makat kaslarının (internal ve eksternal anal sfinkter) tutulması durumunda makat devre dışı bırakılarak, stoma veya kolostomi uygulanır ki bu girişime Miles ameliyatı, abdomino-perineal rezeksiyon veya abdomino-perineal amputasyon adı verilir. Bu olgularda nüks oranı % 45 ve beş yıllık sağ kalım oranı % 55 arasındadır. Ameliyat sürecinde ölüm oranının ise, % 3 civarında olduğu bildirilmektedir.
  • Lokal eksizyon: İki cm ve daha küçük çaplı makat kanserlerinde ise lokal eksizyon veya sadece tümörün çıkartılması yöntemi tercih edilmektedir ki, bu olgularda nüks oranı % 50 ve beş yıllık sağ kalım oranı ise % 65’tir. Bu amaçla kullanılan ve makattan yerleştirilen 40 mm çaplı bir rektoskop aracılığı ile narin bazı endoskopik aletler ile girilerek uygulanan TEM (transanal endoscopic microsurgery) yöntemi ile başarılı sonuçlar alınmaktadır.

2.Radyoterapi (Işın Tedavisi)

4.500-5,000 rad (günde 200 rad olarak 25 seans) 4-5 haftalık bir süre içinde verilir. Bu tedavideki ana hedef, rektum etrafındaki (mezorektal) ve uyluk (ilyak) lenf bezlerini ışınlamaktır.

Işın tedavisi özellikle; ince bağırsak, rektum, mesane, prostat, cinsel organlar ve çatı kemiğinin (pelvis) kemik iliğine zarar verebilmektedir. Bu nedenle son yıllarda, bu hasarı en aza indirgeme amaçlı, ileri bir bilgisayar yazılımı aracılığı ile kontrollü radyoterapi veya IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) tercih edilmektedir. Bu yöntem sayesinde, önceden çevrede zarar verilmemesi gereken dokuları tek tek belirleyebilmek ve kanserli dokuyu yok edecek en yüksek dozu çevre dokulara en az hasar vererek uygulayabilmek mümkündür.

3.Brakiterapi

Bu yöntem ile verilecek olan ışın, direkt olarak tümörün içine bir kaynak yerleştirilmesi ile uygulanabilir ve bu ışının sadece tümör etrafına etki etmesi ve çevredeki dokulara az zarar vermesi hedeflenir.

4.Kemoterapi

Kemoterapi; damardan kanseri yok etmeye yarayan ilaçların verilmesidir. 5-fluorouracil, mitomisin C, cisplatin gibi ilaçların verilmesi tercih edilmektedir.

5.Imiquimod

Bağışıklık sistemini değiştiren bir kremdir ve özellikle HİV (Human Immune deficiency virus) varlığında bölgesel olarak uygulanır.

6.Bölgesel (Topikal) 5-Fluorouracil Krem

Özellikle Bowen hastalığı tedavisinde etkilidir.

7.Koterle Yakma

Elektrokoagülasyon tekniği adı verilir, ve sorunlu bölgenin elektrik akımı ile yakılması prensibine dayanır.

8.Lazer Tedavisi

CO2 lazer tedavisi ile tümörü yok etme prensibine dayanır.

Makat Kanseri (Anal Kanser) Tedavisinde Mutlaka Bağırsak Torbası Gerekir Mi?

Makat kanseri hastalarının büyük bir çoğunluğunda, bağırsak torbası veya bağırsak kesesi, ya da stoma veya kolostomi gerekmeyecektir. Radyoterapi ile kemoterapi tedavisine yanıt vermeyen hastalarda, tedaviye rağmen tümörü tekrarlayan hastalarda rektum ve makatın (anüs) birlikte çıkarılması yani abdomino-perineal rezeksiyon ameliyatı (Miles ameliyatı) gerekebilir.

Makat Kanseri (Anal Kanser) Tedavisinin Sonuçları Nasıldır?

Tedavinin sonlanmasından 6-8 hafta sonra yanıt değerlendirilir ve bazen biyopsi almak gerekebilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiki çok değerli bilgiler verebilir. Bu süreç içinde hastaların % 60-85’inde tedaviye tam yanıt görülür. Tedaviye kısmi yanıt gözlenen hastalar 3-6 aylık süre boyunca tedaviye tam yanıt olması beklenir.

Makat Kanserinde (Anal Kanser) Seyir Nasıldır?

Geçmiş yıllarda makatın (anüs) birlikte çıkarılması yani abdomino-perineal rezeksiyon ameliyatı (Miles ameliyatı) sonrasında beş yıl sağ kalım oranı  % 55 iken, günümüzde ameliyat uygulanmadan tek başına ışın tedavisi (radyoterapi) ile 5 yıl sağ kalım oranı % 70 civarındadır ve tedaviye kemoterapi (5-FU, cisplatin) de eklenirse, bu oranının % 75’e ulaştığı görülmektedir. Geçmişte, makat kanseri tedavisinde Miles ameliyatı ana tedavi yöntemi iken, günümüzde kemoterapi ve ışın tedavisine yanıt vermeyen olgularda ameliyat uygulanmaktadır. Rektum etrafındaki (mezorektal) ve uyluk (ilyak) lenf bezlerine kanserin sıçrama (metastaz) yapmadığı olgularda sağ kalımın, sıçrama yapmış olgulara oranla % 20 daha iyi olduğu bildirilmektedir.

Makat Kanseri Tedavisi İçin Hangi Bölüme Başvurmak Gerekir?

Makat kanseri tedavisi sıklıkla Gastroenteroloji, Radyoloji, Genel Cerrahi ve Onkoloji Uzmanları tarafından ortaklaşa olarak gerçekleştirilir. Sadece makat bölgesi ile ilgilenen hekimler proktolog, kolorektal cerrah ve çalıştıkları servis ise proktoloji veya kolorektal cerrahi servisi adını alır. Onkoloji tedavisi kemoterapi tedavisini uygulayan Medikal Onkoloji ve radyoterapi (ışın tedavisi) uygulayan Radyasyon Onkolog’larının işbirliği ile gerçekleştirilir.

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

 

Kaynaklar

  1. Albuquerque A, Nathan M, Cappello C, et al. Anal cancer and precancerous lesions: a call for improvement. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021; 6 (4): 327-334.
  2. Wegner RE, Abel S, Hasan S, et al. Trends in radiation dose and technique foranal canal squamous cell carcinoma. Am J Clin Oncol 2019; 42 (6): 519-526.
  3. Cimic A, Wilkin TJ, Heymann JJ, et al. Importance ofanal cytology and screening for anal dysplasia in individuals living with HIV with an emphasis on women. Cancer Cytopathol 2019 May 30. doi: 10.1002/cncy.22151.
  4. St Laurent J, Luckett R, Feldman S. HPV vaccination and the effects on rates of HPV-related cancers. Curr ProblCancer 2018 Jun 23. pii: S0147-0272(18)30135-1. doi: 10.1016/j.currproblcancer.2018.06.004.
  5. Rovelli C, Poli A, Galli L, et al. Presence of multiple genotypes in subjects with HPV-16 infection is highly associated with analsquamous intraepithelial lesions in HIV-1 infected males. PLoS One 2017 Oct 31;12(10):e0186367. doi: 10.1371/journal.pone.0186367. eCollection 2017.
  6. Kole AJ, Stahl JM, Park HS, et al. Predictors of nonadherence to NCCN guideline recommendations for the management of stage I anal canal cancer. J Natl Compr Canc Netw 2017; 15 (3): 355-362.
  7. Houard C, Pinaquy JB, Henriques DE Figueiredo B, et al. Role of 18F-fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography-Computed Tomography in post-treatment evaluation of anal carcinoma. J Nucl Med 2017 Mar 9. pii: jnumed.116.185280. doi: 10.2967/jnumed.116.185280.
  8. Chong LC, Healey T, Michele T, et al. Capecitabine in locally advanced anal cancer, do we need randomised evidence? Expert Rev Anticancer Ther 2017 Mar 13:1-6. doi: 10.1080/14737140.2017.1302333.
  9. PDQ Screening and Prevention Editorial Board. Anal cancer prevention (PDQ®): Health professional version. PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-2017 Feb 23.
  10. Frisch M, Melbye M, Moller H. Trends in incidence of anal cancer in Denmark. BMJ 1993; 306(6875): 419-422.

 

Bu gönderiyi paylaş