Kolon Polipleri

Kalın Bağırsak Polipleri

Polip Nedir?

Polipler mide, ince bağırsak ve kalın bağırsaktan kaynaklanan ve organların iç yüzeyine doğru büyüyen ve milimetrik ölçülerden, santimetrik ölçülere kadar ulaşabilen kitlelerdir. Kalın bağırsağın en sık rastlanılan tümörleridir. Poliplerin çoğu iyi huylu olmasına karşın, bazılarında çaplarının büyümesi ve genetik değişikliğe uğraması ile beraber bağırsak kanseri gelişimi görülmektedir.

Kalın Bağırsak Polipleri Ne Sıklıkta Görülür?

Bağırsak polipleri, erişkin yaş grubunun ortalama % 6’sında ve 70 yaştan sonra ise % 40 oranında görülürler. Yaşam boyu bağırsak polibi belirlenme riski % 6 olarak bildirilmektedir.

Kalın Bağırsak Poliplerinde Kanser Riski Ne Kadar?

Kolonoskopi tetkikinde, yüksek riskli olarak bulanan poliplerin, sadece  % 5’inde bağırsak kanseri belirlenmektedir.

Polipler Kalın Bağırsağın Hangi Bölümlerinde Daha Sıktır?

Polipler kalın bağırsağın tüm bölümlerinde görülebilir. Poliplerin % 70’inin kalın bağırsağın sol bölümünden, % 20’sinin kalın bağırsağın yatay bölümünden (transvers kolon) ve % 10’unun ise kalın bağırsağın sağ yarısından kaynaklandığı belirlenmiştir.

 Kalın Bağırsak Poliplerinin Önemi Nedir?

Bağırsak kanseri olgularının % 90’ının adenomatöz tipte kalın bağırsak poliplerinden kaynaklandığı bilinmektedir ve bu nedenle, bağırsak poliplerinin kolonoskopi ile tespit edilmesi, doku tanısı ve sonraki dönemlerde ise takibi çok önemlidir.

Kalın Bağırsak Poliplerinde Risk Faktörleri Nelerdir?

• Yaş: 40 yaş civarında risk başlar.
• İltihabi bağırsak hastalıkları: Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı
• Aile öyküsü: Birinci derecede akrabalarında kalın bağırsak poliplerinin olması
• Sigara: Bağırsak kanseri riski % 20 artar.
• Alkol (sürekli ve yoğun tüketim)
• Hareketsizlik
• Şişmanlık (obezite)
• Stres: İş kaybı, boşanma, vb. yaşam değişiklikleri

Kalın Bağırsak Poliplerinin Belirtileri Nelerdir?

• Büyük bölümü belirti vermez ve tesadüfen dışkıda kan tetkiki, kolonoskopi, sanal kolonoskopi, kapsül endoskopisi veya bağırsak röntgeninde tespit edilirler.
• Dışkıda kan
• Makattan kanama
• Dışkılamada değişiklik
• İshal: villöz adenom olarak adlandırılan büyük çaplı, salgı yapan poliplerde ishal olabilir.
• Karın ağrısı
• Kansızlık (demir eksikliği)

Kalın Bağırsak Poliplerinin Tanısı Nasıl Konulur?

Kalın bağırsak (kolon) polipleri; kolonoskopi, sanal kolonoskopi, kapsül endoskopisi veya ilaçlı bağırsak röntgeninde görülebilirler ve tüm bu işlemlerden önce bağırsak hazırlığı gerekir. Son yıllarda bazı olgularda, poliplerde doğru tanı oranını arttırmak amacı ile, indigo-carmine türü boyalar kullanılarak polipleri büyüterek inceleme olanağı veren kromo-magnifiye endoskopi kullanılmaktadır.

Kalın Bağırsak Poliplerini Kolonoskopide Atlama Şansı Nedir? 

• 5 mm’den küçük poliplerde: % 30
• 6-9 mm arasındaki poliplerde % 13
• 10 mm’den büyük poliplerde % 6 oranında kolonoskopi sırasında atlanabilir.

Polip bulunan kolonoskopi tetkiklerinden kısa bir süre sonra kontrol kolonoskopisi yapıldığında, çeşitli çalışmalarda % 25-50 oranında tekrar polip belirlendiği bildirilmektedir.

Hangi Durumlarda Poliplerin Kolonoskopide Atlanma Riski Artar? 

• Kolonoskopi aletinin dışarı çıkartılma süresinin 6 dakikadan kısa olması
• Bağırsak temizliğinin yetersiz olması
• Hastanın bağırsaklarının uzun veya kıvrımlı olması (anatomik zorluk)
• Endoskopistin deneyim yetersizliği
• Endoskopi tetkikinin öğleden sonra saatlerinde yapılması
• Düz (flat, halı gibi) ve sapsız adenomlar
• 1 cm’den küçük olan polipler

Kalın Bağırsak Poliplerinin Hangi Tipleri Vardır?

 A.Doku Tipine Göre Sınıflama

1.Adenomatöz polip: Tüm kalın bağırsak (kolon) poliplerinin 2/3’ü bu türdendir. Adenomatöz polipler % 5 oranında kanserleşir ve kanserleşen poliplerin nerede ise tamamına yakını adenomatöz tiptir.

• Tübülo-villöz adenom: Mikroskobik incelemede en az % 20’si tübüler yapıda olan adenomlara tübülo-villöz adenom adı verilir. Orta büyüklükte olurlar, poliplerin % 10-15’ini oluşturlar ve sıklıkla rektum’da yer alırlar. Yaklaşık olarak % 20 oranında kanserleşme riskleri vardır.
• Villöz adenom: Mikroskobik incelemede en az % 80’i villöz yapıda olan adenomlara tübülo-villöz adenom adı verilir. Poliplerin % 5’ini oluşturlar ve sıklıkla 60 yaş üzerinde görülür ve rektum’da yer alırlar. Büyük ve sesil olurlar, kanserleşme riskleri % 40 civarındadır.

2.Hiperplastik polip: Geriye kalan kalın bağırsak poliplerinin büyük bir çoğunluğu hiperplastik türdendir. Çok ender kanserleşirler ve çapları sıklıkla 0.5 cm’den küçüktür.

3.İnflamatuvar (iltihabi) polip: Bu türden polipler genellikle kanserleşme açısından tehdit oluşturmazlar ve yalancı polip (psödopolip) grubunda yer alırlar. Ancak, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi bir iltihabi bağırsak hastalığı zemininde geliştiklerinde kanser riskinin arttığı bilinmektedir. Ayrıca, divertikülozis ve makat sarkması gibi hastalıklarda da görülebilirler.

4.Karışık (mixed) tipte polip: Hem adenomatöz polip, hem de hiperplastik polip özellikleri taşırlar.

B.Poliplerin Büyüklüğüne Göre Sınıflama

Endoskopik yöntemle (biyopsi, elektrokoter ile yakma, kement) ile alınırlar.

• Ufak (dimünitif) polipler: 6 mm’den küçük olanlar.
• Orta büyüklükteki polipler: 6-10 mm arasında olanlar.
• Büyük polipler: 10 mm’den büyük olanlar. Tek seferde veya çok seferde parçalayarak (piece meal) polibin tamamı alınır.

C.Şekline Göre Sınıflama

• Saplı (pediküllü) polipler
• Geniş tabanlı (sesil) polipler

Endoskopi İle Polip Alma (Polipektomi) İşlemi Sonrasında Görülen Komplikasyonlar

1.Kanama: Polip tabanından ortalama % 3 oranında kanama olabilir. Bu kanamaların çoğunluğu, kolonoskopi işlemi sırasında veya hemen sonrasında görülür. Endoskopik olarak kanama: koter, Argon lazer ile yakma, enjeksiyon (1/10.000 Adrenalin ile skleroterapi), endoloop, bant (boğma) veya klips konulması gibi yöntemlerle kontrol altına alınabilir.

2.Delinme:koterin ısı etkisine bağlı olarak % 1’in altında bağırsakta delinme olabilir. Bu delinmeler sıklıkla koter cihazının oluşturduğu ısı etkisine bağlı olarak gelişir. Hastalarda işlemden sonra gelişen şiddetli karın ağrısı, karında şişkinlik, yüksek ateş, bulantı gibi belirtiler bağırsak delinmesi belirtileri olabilir. Günümüzde, bu tür endoskopik işlem sırasında gelişen delinmeleri endoskopik olarak dikiş atmaya olanak sağlayan aletler mevcuttur.

3.Patlama: Bağırsak gazlarının elektrokoter ile teması sırasında patlama olabilir.

4.Polip alınması sonrasında yanık oluşması: % 1-2 oranında bağırsak içinde elektrokoter uygulaması sonrasında yanık oluşabilir.

Kan Sulandırıcı İlaç Kullanan Kişilerde Bağırsak Polibi

Leeds Üniversitesi’nden bir çalışmada, düzenli aspirin ve omega 3 kullanan kişilerde, bağırsak polibi gelişme olasılığının azaldığı bildirilmiştir. Buna karşın; 2016 yılında ABD’den Drew ve ark, düzenli aspirin alımı ile bağırsak polibi gelişme riskinin azalmadığını saptamışlardır.

Bağırsak Polipleri Tedavi Edilmeli Midir?

Bağırsak poliplerinin, kolonoskopi sırasında sadece gözle bakılması ile kanserleşme olasılıklarını anlayabilmek mümkün olmadığından, alınmaları ve patoloji tetkikine gönderilmeleri önerilir. Bazı bağırsak poliplerine elektrokoter ile temas etmek yeterli iken diğerlerini ‘snare’ adı verilen kement şeklindeki tel ile almak (polipektomi işlemi) gerekir. Bu işlem için hastayı yatırmaya gerek yoktur ve ayaktan tedavi şeklinde yapılabilir. Kanama riski olan veya sapı olmayan yassı poliplerde, polibin rahat çıkartılabilmesi için önceden tabanına serum verilerek şişirilmesi (endoskopik skleroterapi) ve bu şekilde sorunsuz olarak çıkartılması hedeflenir. Özellikle, son yıllarda bazı kanser öncüsü (prekanseröz veya instu karsinom) tümörleri bu yöntemle yalnız endoskopik yöntemle çıkartmak mümkün olmakta ve bu tekniğe ‘’endoskopik mukozal rezeksiyon’’ veya kısaca ‘’EMR’’ adı verilmektedir. Bu teknikte tümörlerin ancak ortalama % 50’si tek parça halinde, diğerlerinde ise endoskopik olarak parçalayarak veya dilimlemeyerek (piece meal) çıkartılabilmektedir.

Kalın Bağırsak Poliplerinden Ne Kadar Sürede Kanser Gelişir?

Bağırsak kanserinin ortalama 10 yıldan (5-15 yıl) beri mevcut olan bağırsak poliplerinden kaynaklandığı belirlenmiştir. Genellikle, 1 cm çapındaki adenomatöz kaynaklı bir polibin, 10 yıl içinde % 8 ve 20 yıl içinde ise % 25 oranında bağırsak kanserine dönüştüğü bildirilmektedir.

Endoskopi İle Polip Alma (Polipektomi) İşlemi Sonrasında Kanser Bulunursa

• Cerrahi ile sorunlu kalın bağırsak bölümü hint mürekkebi ile endoskopik olarak işaretleme sonrasında çıkartılır.
• Şayet polipektomi işlemi sonrasında sağlam doku ile kanserli doku arasında 2 mm’den fazla bir sınır varsa, kanser türü orta differansiye veya iyi differansiye tipte ise veya lenf tutulumu yoksa endoskopik olarak kitlenin çıkartılması veya ‘endoskopik polipektomi’ işlemi yeterlidir ve ek bir ameliyata gerek yoktur.
• Kanserleşen polip hastaları Haggitt sınıflamasına göre değerlendirilir.

Ameliyat Edilmeyen Kalın Bağırsak Poliplerinin Takibi

• Düşük riskli hastalar: 1-2 adet ve 10 mm’den küçük çaplı polip belirlenmesi durumunda, geriye polip kalmadığından emin olmak amacı ile 3 yıl içinde kolonoskopi tetkiki  tekrarlanır.
• Orta riskli hastalar: 3-4 adet polip veya 10-20 mm çaplı polip belirlenmesi durumunda, geriye polip kalmadığından emin olmak amacı ile 3 yıl sonra kolonoskopi tetkiki  tekrarlanır. Kontrol kolonoskopisinde polip bulunmaması durumunda, 5 yıl sonra kolonoskopi tetkiki  tekrarlanır.
• Yüksek riskli hastalar: 5 taneden fazla veya 20 mm’den büyük çaplı polip belirlenmesi durumunda 1 yıl içinde kolonoskopi tetkiki  tekrarlanır. Kontrol kolonoskopisinde polip bulunmaması durumunda,    3 yıl sonra kolonoskopi tetkiki  tekrarlanır. Art arda iki kontrol kolonoskopisinde polip bulunmaması durumunda ise 5 yıl sonra kolonoskopi tetkiki  tekrarlanır.

 Kalın Bağırsak Polipleri Tekrarlar Mı?

• Kalın bağırsak (barsak) polipleri alınırsa, hastaların ortalama % 40’ında tetkikten sonraki 3-5 yıl içinde tekrar poliplerin olduğu gözlenir.
• Kalın bağırsağından polip alınan kişilerde, bağırsak kanseri yönünden riski, sağlıklı nüfusa oranla 3-8 kat daha fazladır.
• Kalın bağırsağında polip belirlenen kişilerde 1-3 yıl içinde kontrol kolonoskopi tetkiki gerekir ve bu tetkikin normal bulunması durumunda 5 yıl sonra kolonoskopi tekrarlanır.
• Genellikle, 80 yaştan sonra poliplerin takibinin bırakılması tercih edilir.

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

 

Kaynaklar

1. Feng L, Zhao K, Wang G, et al. Relationship between endoscopic gastric abnormalities and colorectal polyps: a cross-sectional study based on 33439 Chinese patients. Int J Med Sci 2023; 20 (2): 219-224.
2. Park JH, Hong SW, Hwang SW, et al. Clinical outcomes of colonoscopic polypectomy with strategic surveillance colonoscopies in patients with 10 or more polyps. Sci Rep 2023; 13 (1): 2604.
3. Song M, Emilsson L, Roelstraete B, et al. Risk of colorectal cancer in first degree relatives of patients with colorectal polyps: nationwide case-control study in Sweden. BMJ. 2021 May 4;373:n877. doi: 10.1136/bmj.n877.
4. Rees CJ, Brand A, Ngu WS, et al; B-ADENOMA trial group comprises. BowelScope: Accuracy of Detection Using Endocuff Optimisation of Mucosal Abnormalities (the B-ADENOMA Study): a multicentre, randomised controlled flexible sigmoidoscopy trial. Gut 2020 Apr 3. pii: gutjnl-2019-319621. doi: 10.1136/gutjnl-2019-319621.
5. Mangas-Sanjuan C, Jover R, Cubiella J, et al; Grupo de Cribado del Cáncer Colorrectal de la Sociedad Española de Epidemiología. Endoscopic surveillance aftercolonic polyps and colorrectal cancer resection. 2018 update. Gastroenterol Hepatol 2019 Jan 6. pii: S0210-5705(18)30314-5. doi: 10.1016/j.gastrohep.2018.11.001.
6. Tao Pu LZC, Lu K, Ovenden A, et al. Effect of time of the day and speciality on polyp detection rates in Australia. J Gastroenterol Hepatol 2018 Dec 14. doi: 10.1111/jgh.14566.
7. Çolak Ş, Gürbulak B, Çakar E, et al. Evaluation of endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection in submucosal lesions of thecolon and rectum. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne 2018; 13 (4): 448-453.
8. Patel K, Rajendran A, Faiz O, et al. An international survey of polypectomy training and assessment. Endosc Int Open 2017 Mar;5(3):E190-E197. doi: 10.1055/s-0042-119949.
9. Crockett SD. Sessile serrated polyps and colorectal cancer. JAMA 2017; 317 (9): 975-976.
10. Rex DK, Petrini JL, Baron TH, et al. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 873-885.