Rektal Prolapsus (Makat Sarkması)

Makat Sarkması Nedir?

Kalın bağırsağın makata yakın olan son bölümü yani rektum’un makattan dışarı sarkması veya makat kanalına doğru fıtıklaşmasına, makat sarkması (rektal prolapsus) adı verilir. Makat etrafında yer alan dışkı tutma kaslarının (sfinkterler) zayıflaması sonucunda dışkı veya mukus adı verilen sümüksü sıvının gelmesi söz konusu olabilir. Hastaların % 80’i kadındır ve sıklıkla 50 yaştan sonra görülür. Çok sayıda doğum yapan kadınların yaklaşık % 50’sinde leğen (çatı, pelvis) kemiği içindeki organlarda genel sarkma görülür ve bu duruma ‘’pelvik organ prolapsus’u’’ adı verilir. Burada sarkan organlar ise; mesane (sidik torbası), hazne (vajina) ve makattır.

Makat Sarkması Neden Olur?

• Kronik kabızlık: % 65
• Uzun süreli ıkınma alışkanlığı: % 50
• Çok sayıda doğum sonrası: % 50
• Aşırı ishal: % 15
• Parazit ve basilli dizanteri enfeksiyonları sonrasında
• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve aşırı öksürme
• Dışkı gevşetici (laksatif) ilaçların aşırı kullanımı
• Yaşla birlikte bağların ve dışkı tutma kaslarının gevşemesi
• Çatı kemiği tabanının bozukluğu (pelvik taban disfonksiyonu) durumunda idrar kaçırma (üriner inkontinens)
• Rektum’da yer alan büyük polipler ile
• Omurilik yaralanmaları sonrasında
• Bazı nörolojik hastalıklar
• Kalıtımsal: nadiren görülür

Makat Sarkması İle Hemoroid’in (Basur) Farkı Nedir?

Makattan kanama ve makattan sarkma gibi belirtiler hem hemoroid (basur) ve hem de makat sarkması (rektal prolapsus) gibi hastalıklarda görülür. Makat sarkması durumunda, bağırsağın daha üst bir bölümü dışarı çıkar veya gizli sarkma olarak içeride kalır, hemoroid hastalığında ise bağırsağın makata yakın olan bölümü dışarı doğru fıtıklaşır.

Makat Sarkması Belirtileri Nelerdir?

• Kabızlık: sıklıkla daha genç hastalarda görülür. Hastalarda % 60 oranında kabızlık görülür.
• Dışkının tam boşalmaması: dışkının tam bitmeme hissi oluşur ve bu hastayı çok rahatsız eden ve sık aralıklarla tuvalete gitmesine neden olan bir durumdur.
• Sürekli ıkınma hissi (tenesmus): sarkma nedeniyle hasta sürekli dışkısı  gelmiş gibi bir hisse kapılır ve bu durum psikolojik olarak her girdiği mekanda yakında tuvalet arama ve sonucunda toplu yerlerden kaçınma hissine yol açar.
• Gaz ve dışkı kaçırma: Hastaların % 60’ında mevcuttur, bu durum gaz ve dışkı inkontinensi (fekal inkontinens) olarakta adlandırılır. Sıklıkla daha ileri yaştaki hastalarda görülür. Ancak, burada gaz ve dışkı kaçırmaya asıl neden olan gaz ve dışkı tutma kaslarının (anal sfinkter) bağırsağın sürekli olarak dışarıya sarkması nedeniyle aşırı gerilmeye maruz kalması ve bunun sonucunda da zarar görmesi nedeniyledir.
• Dışkılama güçlüğü: olguların % 50’sinde görülür.
• Tıkayıcı tipte dışkılama (obstrüktif defekasyon)

Makat Sarkması Tanısı Nasıl Konulur?

Bu konuda uzman bir hekim hastanın sorgulamasını yaparken ve muayene sırasında çoğunlukla makat sarkması tanısını koyabilir.

Defekografi: Bazen iç veya gizli rektal prolapsus (makat sarkması) durumlarında radyolojik bir inceleme tekniği olan video-defekografi yararlı olur. Bu görüntüleme yönteminde bağırsak hareketleri sırasında floroskopi (video-defekografi), bilgisayarlı tomografi (BT defekografi) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG defekografi) ile çeşitli görüntüler alınarak gizli makat sarkmaları görüntülenebilir.

Anorektal manometri: Makat etrafındaki kasların gücünü ve fonksiyonunu araştırmak için anorektal manometri çok yararlı bir araştırma yöntemidir. Bu tetkikte gaz ve dışkı tutmayı sağlayan kasların istirahat ve kasılma halindeki basınçları ölçülerek değerlendirmeler yapılır.

ERUS: Özellikle cerrahi onarım yapılacak hastalarda endoskopik rektal ultrasonografi (ERUS) ile inceleme yararlıdır. Bu inceleme radyoloji uzmanı tarafından ultrason probu aracılığı ile veya endoskopist tarafından ucuna ultrason monte edilmiş bir endoskop yardımı ile yapılabilir.

Üroloji muayenesi: bu hasta grubunda sıklıkla idrar yakınmaları da olur, bu nedenle bir Üroloji Uzmanı’nın muayenesi çok katkı sağlayabilir.

Makat Sarkması Nasıl Sınıflandırılır?

Günümüzde yaygın olarak kullanılmakta olan rektal prolapsus sınıflaması ilk olarak 1971 yılında Altemeier tarafından tanımlanmıştır.

• Tip I: yalancı prolapsus veya rektal mukozal prolapsus adı da verilir. Genellikle hemoroid (basur) ile birlikte görülür.
• Tip II: Makat kanalının içinde, sıklıkla 7-8 cm yukarıda, rektum organı sucuk gibi iç içe girer (intususepsiyon), ama dışarıya çıkmaz. Sıklıkla gaz ve dışkı kaçırma mevcuttur.
• Tip III: En sık görülen tiptir ve makat tamamen dışarıya sarkar.

 Makat Sarkması Hangi Hastalıklar İle Karışabilir?

• Rektal polip
• Rektum kanseri
• Hemoroid

Makat Sarkması Nasıl Tedavi Edilir?

Makat Sarkması İçin Ameliyatsız Tedavi

Diyet: Bol lifli diyet ile ıkınma oranı azaltılarak kısmen makat sarkması için katkıda bulunulabilir.

Radyofrekans ablasyon: sarkan rektum bölümüne radyofrekans uygulaması sonrasında tespit yapılır.

Akupunktur: akupunktur tedavisi ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir, ancak henüz yeterli deneyim yoktur.

Toz şeker uygulaması: Özellikle, ameliyat uygulanamayacak kadar düşkün hastalarda, makata toz şeker uygulaması ile bağırsaktaki ödemin kısmen azaldığı bilinmektedir.

Skleroterapi: Sarkan bağırsak bölümüne skleroterapi yapılması orada bir kireçlenme oluşturarak prolapsus’u geriletebilir. Bu uygulama, genel anestezi altında gerçekleştirilir. Makat kanalının giriminde yer alan dişli çizginin (dentate line) birkaç cm üzerine, serum fizyolojik, etil alkol, fenol ve badem yağı karışımı veya dekstranomer ve hyaluronik asit karışımı enjektörle dairesel olarak mukoza altına (submukoza tabakasına) verilir. Serum fizyolojik dışındaki maddelerin mukoza (bağırsak iç yüzeyi) içine kaçması durumunda çürüme (nekroz), kanama ve darlığa neden olabilir. Prolapsus tedavisinde skleroterapi işlemi sonrasında, % 10-20 tekrarlama, % 20 apse gelişimi ve mukoza soyulması, makat apsesi ve makat fistülü gibi komplikasyonlara rastlanır. Tüm bu uğraşılara karşın makat sarkması gerilemez ise bu durumun ameliyatla düzeltilmesi gerekir.

Makat Sarkması İçin Ameliyat İle Tedavi

Makat sarkması (rektal prolapsus); kabızlık veya ishal düzeltilirse, yada parazit tedavi edilirse, sarkma düzelebilir. Acil servise başvuran rektal prolapsus hastalarında, rektum içeri itilemezse veya rektumda çürüme (nekroz) gelişmişse acil cerrahi girişim gerekir. Toz şeker uygulamasının, 30-90 dakika içinde rektumdaki ödemi azalttığı bilinmektedir. Acil serviste rektum’un içeri itilmesi durumunda genellikle ödemin gerilemesi beklenir ve sıklıkla üç hafta içinde cerrahi girişim planlanır.

1.Rektal Mukopeksi: Makat kanalı içinden gerçekleştirilen ve makatın katlanarak emilen dikişlerle yukarı doğru asılması (recto-anal lifting) işlemidir. Ameliyatın makat deliği içinden yapılıyor olması, karın içinden gerçekleştirilen ameliyatlara göre komplikasyon riskini azaltmaktadır. Bu teknik sonrasında % 10 nüks, % 5-10 kanama ve % 10 ağrılı dışkılama sorunu olduğu bildirilmektedir. Ayrıca, % 1’den az olmak üzere; makat çatlağı, makat fistülü, gaz kaçırma gibi sorunlar görülür.

2.STARR Girişimi: ‘Stapler ile transanal rektal rezeksiyon’ ifadesinin yani makat yolu ile stapler adı verilen dikiş makinesi gibi çalışan bir cihaz ile makattan sarkmış olan bağırsak kısmının kısaltılması ve zımbalanarak dikilmesi işlemidir. Bu teknikte uzun dönemde, % 5-10 oranında zımba hattında gelişen darlığa bağlı olarak sürekli ıkınma hissi gelişebilir.

3.Perineal Yaklaşım: Makattan yapılan ameliyat ise ilk olarak 1971 yılında Altemeier tarafından tanımlanmıştır. Buradaki ana prensip dışarı sarkan bağırsak (rektum) bölümünün kesilmesini takiben bağırsağın uç-uca birleştirilmesidir (kolo-anal anastomoz). Bu girişime Altemeier girişimi adı da verilir. Bu teknik ile komplikasyon oranı % 3 ve nüks oranı % 8 civarındadır.

4.Mikulicz Ameliyatı: Bu girişime perineal rektosigmoidektomi adı da verilir, rektumun sıklıkla stapler adı verilen zımbalama aleti ile kesilerek kısaltılması ve puborektal kasının dikişlerle güçlendirilmesi prensibine dayanır.  Bu yöntemle nüks ve hastayı kaybetme (mortalite) olasılığı ise % 8 dolaylarındadır.

5.Transsakral Rektopeksi: Bu ameliyata Ekehorn rektopeksi girişimi adı da verilir. Rektum içinden dikişle sakrum’a tespit etme işlemidir. Bu yöntemle nüks oranı % 2 civarında ve hastayı kaybetme (mortalite) olasılığı ise çok enderdir.

6.Abdominal (Karından) Yaklaşım: Karın içinden yapılan ameliyat ilk olarak 1963 yılında Ripstein tarafından tanımlanmış olup sarkan rektum veya kalın bağırsak bölümünün, kuyruk sokumuna (koksiks) dek serbestleştirildikten sonra sakrum kemiğine dikişlerle veya bir yama (greft, mesh) ile sarıldıktan sonra dikişlerle tespit edilmesi (rektopeksi) prensibine dayanır. Bu girişime Ripstein ameliyatı adı da verilir. Onarım için; erimeyen yamalar (naylon, prolen, marleks, ivalon, teflon) ve eriyen yamalar (dexon, poliglaktin) tercih edilmektedir. Karın içinden yapılan girişimde günümüzde seçkin yaklaşım laparoskopik cerrahi ile onarımdır. Laparoskopik girişimde sadece dikişle tespit, stapler ile tespit, yama ile tespit ve bağırsağın kesilerek tekrar dikilmesi (anastomoz) teknikleri mevcuttur. Bu teknikte % 5 komplikasyon, % 7 nüks ve % 7 ölüm (mortalite) görülür.

7.Goldberg-Frykman Tekniği: Dikişle rektum tespit edilir (rektopeksi) ve sigmoid kolon çıkartılır. Bu teknikte nüks oranı % 3 ve hastayı kaybetme (mortalite) oranı % 4 civarındadır..

Makat sarkması tedavi edilmezse, ne tür komplikasyonlara yol açabilir?

• Bağırsak sıkışması: sarkan bölümün arasına ince bağırsak sıkışırsa bağırsak çürümesi (gangren) gelişebilir.
• Bağırsak delinmesi: sarkan rektum bölümünde sürtünmeye bağlı olarak kendiliğinden delinme olabilir. Ameliyat olmuş hastalarda ise bağırsağın dikildiği (anastomoz) yerden sızıntı olabilir.
• Dışkı kaçırma: ameliyattan sonra 6-12 ay içinde geriler. Olguların % 3-20’sinde gelişir. Makat sarkması ameliyatı sonrasında gaz veya dışkı kaçırma sorunu olan hastaların anorektal manometri tetkikleri tekrarlanır ve ameliyat öncesi değerleri ile karşılaştırılır.
• Kanser riski: bazı çalışmalarda rektum prolapsusu varlığında rektum kanseri olasılığının dört kat arttığı ve diğer çalışmalarda ise değişmediği belirlenmiştir.
• Presakral sinir hasarı
• Makat ağrısı: Makat sarkması olgularının yaklaşık % 15’inde STARR ameliyatına rağmen makat ağrısının azalmadığı gözlenmektedir.
• Makat apsesi
• Makat fistülü

 Makat Sarkması Tedavisi Ne Oranda Başarılıdır?

• Makat sarkması (rektal prolapsus) ameliyatları sonrasında % 6 nüks ve % 15 komplikasyon oranı bildirilmektedir.
• Dışkılama güçlüğü olguların % 40’ında ameliyata sonrasında devam edebilmektedir.

Makat sarkması için kesin çözüm mümkün müdür?

Makat sarkması tedavisinde ‘’makat sarkmasına son’’,  ‘’makat sarkması için kesin çözüm’’,  ‘’makat sarkması için garantili tedavi’’, ‘’makat sarkmasına paydos’’, ‘’makat sarkması için kesin tedavi‘’ gibi bir gerçek maalesef mümkün değildir.

 Makat Sarkması Ameliyatları Sonrasında Ne Tür Komplikasyonlar Gelişebilir?

• Kanama ve ülserleşme: % 6 oranında rektum iç kısmından ülserleşme ve kanama görülebilir.
• Acil dışkılama hissi: hastaların yaklaşık olarak % 20’sinde ameliyat sonrası dönemde acilen dışkılama hissi (urgency) gelişebilir. Bu yakınmanın zaman içinde kendiliğinden gerilediği gözlenmiştir.
• Bağırsakta divertikül oluşması
• Rektovajinal fistül: kalın bağırsağın rektum adlı son kısmı ile kadınlık organı (vajina) arasında bir delik açılması ve kadınlık organından dışkı gelmesine rektovajinal fistül adı verilir. Değişik serilerde makat sarkması ameliyatları sonrasında ortalama olarak % 5 oranında değişen oranlarda rektovajinal fistül geliştiği bildirilmiştir.
• Bağırsak düğümlenmesi
• Yara iyileşme sorunları: % 5 oranında rastlanır.

Makat Sarkması Ameliyatı Geçiren Bir Kişi Normal Doğum Yapabilir Mi?

Makat sarkması veya rektal prolapsus nedeni ile ameliyat geçiren hastalara sorununun tekrarlama şansını azaltmak amacı ile normal doğum pek önerilmez ve bunun yerine sıklıkla sezaryen ile doğum önerilir.

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

 

Kaynaklar

1. Gomes L, Varghese C, Collinson RJ, et al. The influence of defaecating proctograms on clinical decision-making in pelvic floor disorders. Colorectal Dis 2023 Aug 15. doi: 10.1111/codi.16706. Online ahead of print.PMID: 37583050
2. Cavallaro PM, Vogler SA, Hyman NH, et al. Preliminary report from the pelvic floor disorders consortium: Large scale data collection through quality improvement initiatives to provide data on functional outcomes following rectal prolapse repair. Dis Colon Rectum. 2021 Apr 26. doi: 10.1097/DCR.0000000000001962.
3. Swamy N, Bajaj G, Olliphant SS, et al. Pelvic floor imaging with MR defecography: correlation with gynecologic pelvic organ prolapse quantification. Abdom Radiol (NY) 2020 Mar 24. doi: 10.1007/s00261-020-02476-9.
4. Percalli L, Passalia L, Pricolo R, et al. Pre-operative assessment of internal mucosalrectal prolapse in internal hemorrhoids: technical details and results from a single institution. Acta Biomed 2019; 90 (2): 308-315.
5. Gottesman L. Internalrectal prolapse, anismus, and obstructed defecation reconsidered. Dis Colon Rectum 2019; 62 (6): e33-e34. doi: 10.1097/DCR.0000000000001380.
6. Yasukawa D, Hori T, Machimoto T, et al. Outcome of a modified laparoscopic suture rectopexy for rectal prolapse with the use of a single or double suture: A case series of 15 patients. Am J Case Rep 2017; 18: 599-604.
7. Yang SJ, Yoon SG, Lim KY, et al. Laparoscopic vaginal suspension and rectopexy for rectal prolapse. Ann Coloproctol 2017; 33 (2): 64-69.
8. Langenbach MR, Berengolts A. External prolapse of the rectum: stapled prolapse resection. Not only for older and frail patients. Minerva Chir 2017 Mar 31. doi: 10.23736/S0026-4733.
9. Albayati S, Morgan MJ, Turner CE. Laparoscopic ventral rectopexy for rectal prolapse and rectal intussusception using a biological mesh. Colorectal Dis 2017 Mar 29. doi: 10.1111/codi.13671.
10. Altemeier WA, Culbertson WR, Schowengerdt C, et al. Nineteen years’ experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg 1971; 173 (6): 993-1006.