Bağırsak İnkontinensi (Gaz/Dışkı Kaçırma)

Bağırsak İnkontinensi Ne Demektir?

Bağırsak inkontinensi sıvı ya da katı dışkı veya gaz kaçırmaya verilen addır. Hafif şeklinde gaz kaçırma görülürken, ileri şeklinde sıvı veya katı dışkı da kaçırma görülebilir. Sağlıklı bir kişide gaz ve dışkı tutmada etkili olan faktörler: ruhsal durum, dışkının hacmi, dışkının sıklığı, rektumun (kalın bağırsağın son kısmı) genişleme özelliği, makat kaslarının (anal sfinkter) gücü, makat bölgesindeki sinirlerin durumu ve makat (anorektal) reflekslerdir.

Bağırsak İnkontinensi Ne Sıklıkta Görülür?

Gaz ve dışkı kaçırma (bağırsak inkontinensi) toplumun ortalama % 10’unu etkilemekte ve hastalarda çok ciddi sosyal sorunlara neden olmaktadır. Olguların ciddi bir bölümünde soruna ‘’idrar kaçırma’’ da eşlik etmektedir. Dışkı kaçırma kadınlarda, erkeklere oranla 8 kat daha fazla görülür. Aynı şekilde, 65 yaş üzerindeki kişilerde gaz ve dışkı kaçırma sıklığı artar. Ağır yük kaldırma, çekme, öksürme ve hapşırma gibi hareketler, karın içi basıncını arttırdıkları için gaz ve dışkı kaçırmanın gelişmesini kolaylaştırırlar. Bu tür olguları; Üroloji, Kadın Hastalıkları ve Genel Cerrahi Uzmanları’nın birlikte takip etmesi gerekir.

Gaz Kaçırma Ve Dışkı Kaçırma Neden Olur?

1.Çatı veya leğen kemiğinde olan şiddetli yaralanmalar: Pelvik taban kaslarında gelişen hasar, yetersizlik ve zayıflık nedeniyle

2.Makat bölgesi ameliyatları: Makat fistülü, makat çatlağı ve hemoroid ameliyatları sonrasında

3.Kadınlarda doğum sırasında oluşan yaralanmalar:  Aşırı zorlanma nedeniyle makat kaslarında (anal sfinkter) yırtılma olabilir. Bazı yırtıklar hemen doğum sonrasında belirti verirken, bazıları ise yıllar sonra ortaya çıkabilir. Gordon ve Schouten 1993-2004 yılları arasında inceledikleri, doğum sonrasında 14 ayrı sfinkter yaralanması makalesinde (toplam 1,458 doğum), yaralanma oranını ortalama % 25 olarak belirlemişlerdir. Sezaryenle gerçekleşen doğumlar sonrasında hiç sfinkter hasarı belirlenmezken, vakumla gerçekleşen doğumlardan sonra % 40 oranında ve forsepsle gerçekleşen doğumlardan sonra % 50 oranında sfinkter hasarı belirlenmiştir.

4.Sfinkterotomi girişimi sonrasında: Khubchandani ve Reed’in 1989 yılında yayınladıkları çalışmalarında makat çatlağı veya hemoroid ameliyatları sırasında uygulanan lateral internal sfinkterotomi girişimi sonrasında % 35 oranında gaz kaçırma, % 20 oranında çamaşırı kirletme ve % 5 oranında dışkı kaçırma görüldüğünü bildirmişlerdir.

5.Makat bölgesi yaralanmaları: Trafik kazası, yüksekten düşme, bıçaklanma, kurşunlanma, vb.

6.İleri yaşla birlikte makat kaslarının (anal sfinkter) gevşemesi

7.Makatın kontrolsüz bir şekilde genişletilmesi (anal dilatasyon)

8.Aşırı miktarda dışkı gevşetici (laksatif) kullanımı

9.İltihapli ishaller (amip, dizanteri, vb.)

10.İltihabi bağırsak hastalığı

11.Rektum kanseri

12.Doğumsal bazı hastalıklar (myelomeningosel)

13.Multipl skleroz (MS hastalığı)

14.Bunama

15.Tabes dorsalis hastalığı

16.İnme sonrasında gelişen felç

17.Şeker hastalığına (diyabet) bağlı gelişen nöropati (sinir hasarı)

18.Bazı beyin ve omurilik tümörleri

19.İleri evredeki makat sarkması

20.Rektosel: Rektum adı verilen kalın bağırsağın son bölümünün vajina (hazne) içine fıtıklaşması durumunda görülür.

21.Tenesmus varlığı veya sürekli ıkınma yapan kişilerde

22.Işın tedavisi (radyoterapi) sonrasında

23.Nedeni bilinmeyen (idyopatik) olgular.

Gaz Kaçırma Ve Dışkı Kaçırma Nasıl Sınıflandırılır?

Gaz ve dışkı kaçırmayı veya inkontinensi sınıflandıran, Browning ve Parks, Jorge ve Wexner, Pescatori, vb. gruplar tarafından tanımlanan çeşitli skorlama sistemleri bulunmaktadır. Bu sistemlerde genellikle skor büyüdükçe, durumun ağırlaştığına işaret eder. Bu sistemler içinde en yaygın olarak 1983 yılında Browning ve Parks tarafından tanımlanan sistem ile 1993 yılında Jorge ve Wexner tarafından tanımlanan sistem kullanılmaktadır.

Browning Ve Parks İnkontinens Sistemi

• Kategori A: Hem katı, hem de sıvı dışkıyı ve gazı tutar (normal kontinens)
• Kategori B: Katı dışkıyı tutar, sıvı dışkıyı genellikle tutar, gazı tutamaz
• Kategori C: Katı dışkıyı tutar, sıvı dışkıyı ve gazı tutamaz
• Kategori D: Katı dışkıyı tutamaz

Jorge Ve Wexner İnkontinens Sistemi

Kaçırma Türü	Hiçbir Zaman	Nadiren	Bazen	Genellikle	Her Zaman
Katı Dışkı	0	1	2	3	4
Sıvı Dışkı	0	1	2	3	4
Gaz	0	1	2	3	4
Bez Bağlar	0	1	2	3	4
Yaşam Kısıtlaması	0	1	2	3	4

Tam tutma: 0 puan, hiç tutamama: 20 puan.

Gaz Kaçırma Ve Dışkı Kaçırma Durumunda Tanı Nasıl Konulur?

1.Doktor Muayenesi: Parmakla muayene ile makat kaslarındaki zayıflık anlaşılabilir. Geçmişte yaşanılan olayların bilinmesi çok önemlidir. Doğum sırasında bebeğin başının kolay çıkmaması halinde forseps denilen metal kaşıkların kullanımı veya yine bebeğin başının rahat çıkabilmesi için kadınlık organına bir kesi (epizyotomi) yapılmış olması o bölgede sinir hasarı oluşturabilir.

---

2. Endoskopi: anoskopi, rektoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi

3.Anorektal Manometri:İle makat içine bir kateter yerleştirilerek hastaya makat kaslarını kasması ve gevşetmesi istenilir ve basınçlar kaydedilir. Tanı değeri % 90 civarındadır.

4.Anorektal Elektromiyografi:Dış makat kası veya eksternal anal sfinktere elektrod yerleştirilerek kas gücü ölçülür.

5.Defekografi: Makat kanalının içine baryum adı verilen kireç benzeri ilaç doldurularak röntgen çekilir ve anorektal açı ölçülür ve bu değerlendirme sonucunda hastanın dışkı tutma yeteneği hakkında araştırma yapılır.

6.Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG):Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile makat kaslarının durumu, kasta bir yırtık olup olmadığı belirlenir.

7.Ultrasonografi: Endorektal ultrasonografi (ERUS, EAUS) ile makat kaslarındaki yaralanma bölgesi gösterilebilir. Tanı değeri % 95 civarındadır.

Gaz Kaçırma Ve Dışkı Kaçırma Nasıl Düzeltilebilir?

1.Diyet Düzenlemeleri

2.Kegel Egzersizleri: İlk olarak 1940’lı yıllarda Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı olan Arnold Kegel tarafından tanımlanmıştır. Kegel egzersizleri ile pelvik (çatı kemiği) taban kaslarının güçlendirilmesi hedeflenir. Makat kaslarının adeta gaz ve dışkı gelince sıkarak engel olunduğu gibi kasılıp gevşetilmesi prensibine dayanır.

Her egzersizde 15-20 defadan beş set yani toplam 75-100 kez yapılır ve günde dört kez tekrarlanır ve günlük toplamda ise 300 kez yapılması önerilir. Benzer şekilde iki dizi birbirine yaklaştırarak günde üç set 10’ar kez (toplam 30 kez) kapatıp açma şeklinde bir egzersiz veya dizlerin arasına küçük bir top yerleştirerek günde üç set 10’ar kez (toplam 30 kez) dizleri içeri yönde sıkıştırma önerilmektedir.

3.İlaçlar: Bağırsak hareketlerini yavaşlatan ve kabız bırakan difenoksilat hidroklorid, loperamid, aktif kömür, pektin, bizmut türevleri, amitriptilin ve morfin türevi ilaçlar tercih edilir.

4.Bağırsağın rektum bölümünü ilgilendiren kolit veya rektit durumlarında altta yatan hastalığın tedavi edilmesi

5.İnteraktif Biofeedback:Hastaya makat kaslarını doğru şekilde kasmasını öğretmek veya bağırsak terbiyesi yapmaktır. Tedavinin başlıca üç aşaması vardır: dış makat kasının (eksternal anal sfinkter) egzersizi, makattaki katı ve sıvı dışkı ile gaz hislerinin ayırımının öğrenilmesi, dışkı gelince iç ve dış makat kasları arasındaki bağlantının öğretilmesidir. Bir eğitim seansı ortalama olarak bir saat kadar sürer ve daha sonraki uygulamalar ise 10-15 dakika süre alır. Bu tür cihazlar aynı şekilde, idrar kaçırma ve nörojen mesane adı verilen çok sık idrar gitme sorunlarında da yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.

6.Makat Kasları Stimülasyonu: Makat içine serçe parmağı inceliğinde bir plastik (anal prob) yerleştirilir ve düşük akımlarla makat analı içine elektriksel uyarılar verilerek, makat kasları güçlendirilmeye çalışılır. Hafif ve orta şiddetli gaz ve dışkı kaçırma olgularında etkilidir. Çalışma süresi ortalama 10 dakika civarındadır. En az üç ay kadar çalışmanın yapılması önerilir.

Makat Kasları Stimülasyonu, kalp pili olanlar, kalpte ritim sorunu (aritmi) olanlar, sara (epilepsi) hastası olanlar, hamilelerde, makatta iltihabi durumu olanlara uygulanmamalıdır.

7.Sakral Sinir Stimülasyonu: PTNS (percutaneous tibial nerve stimulation veya perkütan tibial sinir stimülasyonu) sıklıkla idrar kaçırma (üriner inkontinens) ve nörojen mesane durumunda yaygın olarak kullanılmakta ve son yıllarda gaz ve dışkı kaçırma içinde kullanılmaktadır. İşleme bağlı görülen komplikasyonlar: sinire uygulama noktasında ağrı, enfeksiyon, elektrod kayması vb. sorunlardır. Bu yöntem ile hastaların yakınmalarında % 45 civarında düzelme gözlenmiştir.

8.SECCA®: Radyofrekans (RF) dalgaları ile kontinensin tekrar geriye kazandırılması amaçlanır, son yıllarda en etkin tedavi yöntemlerinden biri olarak kabul edilmektedir. ABD’de diğer ülkelere oranla daha popüler olmuştur.

Tıpa Uygulaması: Ortalama 12 saat süre ile polüretan süngerden yapılmış fitil şeklinde bir tıpa uygulaması ile % 80 civarında inkontinensin düzeldiği belirlenmiştir.

9.Hiperbarik Oksijen (HBO) Tedavisi

10.Suni Sfinkter: Makatta perine bölümünden, suni olarak gaz ve dışkı tutma kasının yerini tutacak cihaz yerleştirilir. Takiplerde ortalama % 10 oranında enfeksiyon gelişmiş ve ortalama % 40 oranında ikincil ameliyat, % 30 oranında ise cihazın çıkartılması gerekmiştir.

11.Dış Makat Kası Onarımı (Sfinkteroplasti): Dış makat kası veya eksternal anal sfinkter sıklıkla önde yaralandığı bölgeden ortalama 6-9 adet emilen türde dikiş ile onarılır. Bazı cerrahlar iç ve dış makat kaslarını birlikte dikerken, bazıları iç makat kası (internal anal sfinkter) ve dış makat kasını (eksternal anal sfinkter) ayrı ayrı dikerler. Bu şekilde onarım yapılan 7 ayrı seri incelendiğinde, birinci yılda % 70, ikinci yılda % 60, üçüncü yılda % 55, beşinci yılda % 50 ve onuncu yılda % 40 başarıya ulaşıldığı görülmektedir.

12.Pelvik Taban Onarımı: Bu yöntem ilk olarak 1975 yılında Sir Alan Parks tarafından tanımlanmış ve 1980’li yıllarda yaygınlaşmıştır. İç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) arasındaki ‘’intersfinkterik alan’’ olarak adlandırılan bölgede çalışılır. Dış makat kası ve puborektal kas arasından ‘’levator ani’’ kasına ulaşılır 2/0 kalıcı dikişlerle lifleri dikilir ve aynı işlem sırası ile ‘’pubokoksigeus’’ ve ‘’puborektal’’ kaslara uygulanır. Bu tedavi yöntemi ile yakınmalarda ortalama % 60 arasında düzelme, uzun dönemde de gaz ve dışkıyı tutma (kontinens) açısından ortalama % 20 başarı elde edilmiştir.

13.Grasilis Neosfinkteri (Dinamik Grasiloplasti): uyluk iç tarafında yer alan grasilis kasından suni sfinkter yaratılıp aralıklı olarak elektriksel uyarı verilir. Bu teknik ile ortalama % 60 arasında başarı oranları elde edilmiştir.

14.Kalça Kası İnterpozisyonu: Gluteal kası makat kasına transfer edilir.

15.Şiddetli vakalarda kolostomi uygulaması.

Kitle Oluşturan Enjeksiyon Maddeleri

Bu tür maddeler ilk olarak Üroloji Uzmanları tarafından kullanılmıştır. Gaz ve dışkı tutmanın cerrahi tedavisindeki yöntemlerin başarı oranlarının yüksek olmaması bazı kimyasal maddeleri enjekte ederek, kitle etkisi oluşturarak makat kaslarını güçlendirme seçeneğini getirmiştir.

Bu maddeler cerrah tarafından makat kanalındaki iç yüzeyin bir alt tabakası olan submukoza bölümüne bir enjektör yardımı ile enjekte edilir. Bu maddelerin makat kaslarında zayıflık olan bölgeye veya çevresel olarak enjekte edilebilir. Kitle oluşturan maddeler çevresel olarak verildiğinde, hemoroid yastıkçıklarının yer aldığı saat 3,7 ve 11 hizasına enjekte edilmesi önerilmektedir.

Gaz ve dışkı kaçırma için yapılacak bu enjeksiyonun; makat kanalında dişli çizginin (dentate line) hemen üzerinden hemoroid pakeleri içine veya maddenin geri kaçışını önlemek için makat kaslarını kat ederek (transsfinkterik) lokal anestezi veya genel anestezi altında verilmesi önerilir. Hasta sol yan pozisyonda yatırılır ve önceden lavman yapılır, koruyucu olarak antibiyotik verilir.

1. Yağ Enjeksiyonu: Yan etki olarak bu parçacıkların damar yolu ile akciğere kaçabildikleri ve burada tıkanıklığa yol açarak, ölümcül komplikasyonlar yaratabildikleri bildirilmiştir.
2. PTFE (Politetetrafloroetilen): 4 μm to 100 μm çapta olurlar (Dupont, Shiner, TX, ABD). Ancak, yan etki olarak bu parçacıkların damar yolu ile lenf bezleri, akciğer, böbrek, beyin, dalak vb. organlara kaçabildikleri ve burada pıhtı veya tıkanıklığa yol açabildikleri belirlenmiştir.
3. PTQ İmplantı: 100 μm to 450 μm çaptaki polyvinylpyrrolidone parçacıklarının enjekte edilmesi prensibine dayanır. Ortalama olarak 3 x 2.5 ml ve maksimum olarak 10 ml verilir.
4. GAX: Glutaraldehyde cross-linked kollajen (Contigen: Bard, Covington, GA, ABD) maddesi enjekte edilir. Ameliyata göre % 20 oranında başarı oranı düşüktür.
5. Kalsiyum Hidroksilapatit: Kemik ve dişin ana maddesi olan 75 μm to 125 μm çaptaki kalsiyum hidroksilapatit (Coaptite: Bioform, Franksville, WI, ABD) maddesi diş, ortopedi ve kalp kapaklarının tedavisinde kullanılan bir maddedir. Bu madde rahatlıkla röntgende görülebilir (radyo-opak) olması nedeniyle sonradan kontrolü da yapılabilir.
6. Defluks: 120 μm çaptaki dekstranomer /hyaluronik asit (Dx/HA) kopolimer; (Zuidex: Q-Med, Uppsala, İsveç) partiküllerinden oluşur.
7. Permakol: Domuz deri kollajenidir (Tissue Sciences Laboratories, Covington, GA, ABD).
8. Enteryx: Etilen vinil akol kopolimeridir (Boston Scientific, Natick, MA, ABD).
9. Durasphere: (Carbon Medical Technologies, St. Paul, MN, USA) 212 – 500 μm çaptaki beta glukan içeren su bazlı partiküllerdir. Üroloji alanında da kullanılmıştır. Yan etki olarak kalça ağrısı ve huzursuzluk gözlemiştir.
10. Gatekeeper: 1 cm uzunluğunda ve 1.2 mm çapında HYEXPANTM (polyacrylonitrile), silindirlerdir (THD, Correggio, İtalya). Ratto ve ark. 2011yılında 14 olguluk serilerini yayınlamışlardır. En az 6 aydan beri yakınmaları devam eden hastalar seçilmektedir. Makattan 2 cm uzaklıkta saat 3,6,9,12 hizalarına dört adet kesi yapılır. Özel bir tabancası aracılığı ile iç makat kası ve dış makat kası arasındaki ‘’intersfinkterik alan’’ adı verilen boşluğa genel veya lokal anestezi altında ve direkt olarak yada endorektal ultrasonografi yardımı ile silindirler tabancası ateşlenerek yerleştirilir. Uygulamadan 24 saat içinde etkisi başladığı ifade edilmektedir.
11. Manyetik Anal Sfinkter (MAS): Titanyum’dan yapılan metalik bilyelerden oluşan bir sistemdir. Makat etrafına tek bir kesi yapılarak, her iki makat kası arasındaki alana (‘’intersfinkterik alan’’) yerleştirilir.
12. Kök Hücre Nakli: Dışkı ve gaz kaçırma sorunu için bazı ön çalışmalarda kök hücre nakli ile olumlu sonuçlar alındığı bildirilmektedir.

Uygulama

Bu tür kitle oluşturan maddeler, makat kaslarının zayıf noktaları radyolojik olarak belirlenerek o noktalara enjekte edilebilir veya kasın etrafına verilebilir. Makat etrafına, makat derinliğine, iç yüzeyin hemen üstüne (submukozal), makat kaslarının arasına (intersfinkterik) ve makat kaslarını kat ederek (transsfinkterik) enjekte edilen olgular mevcuttur. Bazı cerrahlar deneyimlerine göre makat kaslarını parmakla hissederek iğnenin yönünü belirlerken, diğer grup cerrahlar endorektal ultrasonografi (ERUS, EAUS) ile makat kaslarındaki yaralanma bölgesi bularak maddeyi enjekte ederler.

• Bu maddelerin vücut ile uyumlu olması, alerji yapmaması, kansere yol açmaması, yer değiştirmemesi (migrasyon) ve kalıcı sonuçlar vermesi tercih edilir.
• Anestezi: Uygulamalar lokal anestezi veya genel anestezi altında gerçekleştirilebilir.

Komplikasyonlar

Enfeksiyon (% 10), lenf bezleri, akciğer, böbrek, beyin, dalak vb. uzak organlara pıhtı (emboli) kaçması, ağrı (% 25), hissizlik % 15, alerji, zaman içinde maddenin erimesi veya parçalanmasına bağlı olarak etkisinin azalması, ikincil ameliyat gereksinimi, kullanılan kitle oluşturan maddenin çıkartılması gerekliliği gibi sorunlar görülebilir.

Tedavinin Başarısı

Bu maddeler ile tedavi edilen hastaların % 68’inde, yakınmaların % 50’den fazla oranda gerilediği görülmüştür.

 

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

 

 

Kaynaklar

1. Bordeianou LG, Thorsen AJ, Keller DS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ clinical practice guidelines for the management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2023 Feb 14. doi: 10.1097/DCR.0000000000002776. Online ahead of print.
2. Tucker J, Steen M, Briley A. Enhancing the identification of anal incontinence in women of reproductive age. Nurs Stand 2021 Apr 19. doi: 10.7748/ns.2021.e11735.
3. Volloyhaug I, Taithongchai A, Arendsen L, et al. Is endoanal, introital or transperineal ultrasound diagnosis of sphincter defects more strongly associated with anal incontinence? Int Urogynecol J 2020 Mar 20. doi: 10.1007/s00192-020-04274-9.
4. Peterson AC, Sutherland JM, Liu G, et al. Evaluation of thefecal incontinence quality of life scale (FIQL) using item response theory reveals limitations and suggests revisions. Qual Life Res 2018 Mar 5. doi: 10.1007/s11136-018-1826-3.
5. Ratto C, Parello A, Donisi L, et al. Novel bulking agent for faecal incontinence. Br J Surg 2011; 98 (11): 1644-1652.
6. Gordon PH, Schouten WR. Perianal and anal canal neoplasms. In: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus p 293-331. Eds: Gordon PH, Nivatvongs S, Informa, 2007, USA.
7. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993; 36:77–97.
8. Khubchandani IT, Reed JF. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br J Surg 1989; 76:431–434.
9. Browning GP, Parks AG. Post anal repair for neuropathic fecal incontinence: correlation of clinical result and anal canal pressures. Br J Surg 1983; 70: 101–104.
10. Parks AG. Anorectal incontinence. P Roy Soc Med 1975; 68: 681-690.