Makatta Çatlak – Anal Fissür

Makatta Çatlak – Anal Fissür

Makatta Çatlak Veya Makatta ÇatlakNe Demektir?

Makat çatlağı, makat yırtığı, ya da tıbbi ifadesi ile ‘anal fissür’ anüs (makat) bölgesini örten deride makatta ağrı, kanama ve kaşıntıya yol açan küçük bir yırtık veya çatlaktır. Genelde çatlak (fissür) yüzeyel olarak başlar ve hızla iyileşir. Bazen derinleşip altta yatan makat iç kasına (internal anal sfinkter) ulaşabilir. Bu durumda hastalık kronik (süreğen) hale gelmiştir. Aynı şekilde, makat çatlağının oluşma süresi 6 haftayı geçmesi durumunda kronik makat çatlağı (anal fissür) olarak adlandırılır.  Makat çatlağının ana nedeni, makat iç kasında direnç artışı ve kalınlaşmadır.

Makat iç kası ortalama olarak 2-4 cm uzunluğunda ve 2-3 mm kalınlığındadır. Bazı makat çatlakları kendiliğinden iyileşirken diğerlerinin neden iyileşemediği kesin olarak bilinmemektedir, ancak kabızlık yada ishalin devam etmesinin bu duruma neden olduğu düşünülmektedir. Bunlara ek olarak, her dışkılama sırasında, dışkı buradaki yara ile temas eder ve iyileşmeyi geciktirir. Bu da makat iç kasının kasılmasına neden olur. Makat iç kasının kasılı kalması veya gevşememesi (anismus) çatlağın iyileşmesini engeller. Sağlıklı kişilerde ortalama % 25 oranında makat kaslarında fazla kasılma görülürken, makat çatlağı olan hastalarda bu oran % 90 olarak belirlenmiştir. Makat çatlakları veya makat yırtıkları; % 90 oranında makatın arka tarafında yer alırlar; kadınlarda % 25 ve erkeklerde ise % 10 oranında makatın ön tarafında yer aldıkları bildirilmektedir.

Fissür Triadı Ne Demektir?

Makatta çatlak makat deliğinin ağzında ve kalın bağırsağın çıkış noktasında olan bir yırtıktır. Kronik makat çatlağı (anal fissür) olan hastalarda sıklıkla ‘fissür triadı’ adı verilen üçlü bir belirti görülür. 1. Makat derisinde bir meme bulunması ki, buna nöbetçi meme, ‘sentinel pile’ veya ‘skin tag’ adı verilir. 2. Kalınlaşmış  çatlak kenarlarının tabanında iç makat kasının lifleri görülür. 3. Makat çatlağının üst kenarında, büyümüş papilla adı verilen kıl ve ter bezi (hipertrofik anal papilla) görülür. Makat ağrısının 4 haftadan uzun süreden beri var olması ve yukarıdaki fissür tiradı olarak adlandırılan belirtilerin 6 haftadan beri var olması makat çatlağı veya yırtığı, ‘kronik anal fissür’ adını alır. Makat bölgesinde enfeksiyon gelişirse, nöbetçi meme tabanında makat apsesi gelişimine neden olabilir.

Hipertrofik Anal Papilla Neden Olur?

Makat kanalı içinde dişli çizginin ve özellikle makat çatlağı hemen üzerinde kıl ve ter bezlerinin şişmesine ‘hipertrofik anal papilla’ adı verilir. Hipertrofik anal papilla çoğunlukla hiçbir belirti vermez, ancak bazen, makat kanalında yer alan dişli çizginin altına doğru büyür ve makattan dışarı sarkarlar ve bu duruma ise ‘fibröz anal polip’ adı verilir ve gerçek bağırsak poliplerinden farklı bir durumdur.

Makatta Çatlak Veya Yırtık Neden Oluşur?

  • Yoğun kabızlık: Sert, kuru (taş gibi) bir dışkının zorla makattan geçmesi sırasında bu bölgeyi yırtması ile oluşur.
  • Yoğun ishal
  • Beslenme değişiklikleri: Diyetteki lif oranının azalması kabızlığa ve kabızlıkta makat çatlağına neden olabilir. Son zamanlarda özellikle protein diyeti gibi tek türde beslenme dönemi sonrasında birçok kişide bu tür makat çatlaklarına rastlanmaktadır.
  • Sürekli dışkı yumuşatıcı (laksatif) kullanımı
  • Crohn Hastalığı: Altta yatan hastalığın tedavisi, genellikle fissürü iyileştirir.
  • Hamilelik döneminde ve lohusalığın ilk iki ayında görülürler.
  • Makat yolu ile cinsel temas (arkadan ilişki, ters ilişki, anal seks) sonrasında
  • Lösemi hastalığı
  • Bağışıklık sistemi zayıflaması
  • Bisiklet, motosiklet veya ata binme gibi sporlar sırasında makat bölgesine gelen küçük darbeler (mikrotravma)

Makat Çatlağı, Makat Temizliği Yeterince Yapılmadığı İçin Mi Olur?

Makat çatlağı veya anal fissür gelişmesinde, kişisel hijyen, taharetlenme veya makat bölgesi temizliğinin bir ilgisi olmadığı bilinmektedir.

Makat Çatlağı Ne Sıklıkta Görülür?

  • Makat çatlağı sorunu her 350 erişkinden birinde görülür.
  • Erkek ve kadınlarda eşit oranda rastlanır.
  • Sıklıkla 15-40 yaş grubunda gözlenir.
  • İngiltere ve Avustralya’da gerçekleştirilen çalışmalarda, kolorektal cerrahi bölümündeki muayenelerin ortalama % 10’unun makat çatlağı nedeniyle olduğunu saptamışlardır.

 Makatta Çatlak Veya Yırtığın Belirtileri Nelerdir?

  • Makatta ağrı: Hastalar sıklıkla dışkılama sırasında meydana gelen yanma ya da yırtılma gibi bir his ve şiddetli ağrı tanımlarlar. Ağrı dışkılama sonrası dakikalar ya da saatlerce sürebilir. Ağrı; makat iç kasının (sfinkter kası) kasılmasına (spazm) bağlıdır. Hastalar çoğunlukla ağrı nedeniyle dışkılamadan kaçabilir ve dışkıyı geciktirmesine bağlı olarak dışkı daha da sertleşir ve buda yırtığın daha da derinleşmesine neden olur. Böylelikle, hasta bir kısır döngü halinde bu yakınmaları yaşar ve şikayetleri giderek daha belirgin hale gelir.
  • Makatta şişme: Çatlağın dış kenarında şişme sonucu cilt kabartısı gelişebilir. Makat bölgesinin temizliği sırasında hasta tarafından fark edilebilir.
  • Makattan kanama: Genellikle az miktarda parlak, kırmızı kanamadır ve hastaların yaklaşık % 70’inde tuvalet kağıdında ve dışkı üzerinde kan görülür. Ancak aynı yakınmalar hemoroid hastalığı ve kalın bağırsak kanserinde de olabildiği bilinmelidir.
  • Makatta ıslaklık
  • Makatta kaşıntı: Makatta çatlak ve yırtığın ardışık olarak iyileşip tekrar açılması sırasındaki akıntı kaşıntıya yol açabilir.

 Makat Çatlağı (Anal Fissür) Hangi Hastalıklarla Karışabilir?

  • Makat fistülü
  • Makat apsesi
  • Makat siğili
  • Makat sarkması
  • Makat kanseri
  • Rektal polip
  • Makatta AİDS (HİV)
  • Sedef hastalığı (psöriazis)

Makat çatlağının (anal fissür) bir çıkıntısı (hipertrofik papilla) ve derideki uzantısı (skin tag) olur. Hastaların büyük bölümü makat çatlağının derideki uzantısını basur (hemoroid) memesi zannederler. Grucela ve ark. 2010 yılında gerçekleştirdikleri bir çalışmada makat çatlağı tanısında genel uzmanlık dallarından hekimlerin % 50 oranında, Genel Cerrahi uzmanlarının ise % 70 oranında doğru tanı koyabildiklerini belirlemişlerdir. Bu tür hastalıkların bağırsak cerrahisine yoğunlaşan (kolorektal cerrahi) cerrahlar tarafından tedavi edildiğinde başarı oranının % 90’ı aştığı bilinmektedir. Makat çatlağı (anal fissür) tanısının güç olmasının ana nedeni hastaların ağrı nedeniyle makat bölgesini kasmaları ve hekimin anoskop adı verilen makat içini incelemeye yarayan cihazı yerleştirmesinin çoğu vakada mümkün olmamasıdır. Pratikte birçok hastanın hekimin eli ile makat bölgesini açma işlemi sırasında dahi, ciddi bir ağrı ile tepki verdikleri ve bu nedenle bu muayenenin çoğu zaman hakkı ile gerçekleştirilemediği bilinmektedir.

Makatta Çatlağı Kanser Nedeni Midir?

Hayır değildir, fakat makatta çatlak veya yırtık hastalığının belirti ve bulguları kalın bağırsak kanserleri ve diğer sindirim sistemi hastalıklarının belirtileriyle benzerlik gösterebilir. Bundan dolayı şikayetler olduğunda önce bir doktor tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. Frisch ve arkadaşlarının 68,549 makat hastası üzerinde yaptıkları araştırmada, makat kanseri sadece 23 hastada (% 0.03 oranında) belirlenmiştir.

Makat Çatlağı Nasıl Tedavi Edilir?

Makat çatlağının ameliyatsız ve ameliyat ile tedavisi mümkündür.

Makat çatlağı tedavi edilmezse ne olur?

Birçok hastanın makat çatlakları ile yaşamlarına devam ettikleri ve gelişigüzel (dost veya eczane tavsiyesi vb.) temin ettikleri krem veya ilaçlarla kendi kendilerine tedavi uyguladıkları bilinen bir gerçektir. Burada ana neden, sorunu önemsememe, doktora muayene olmaktan çekinme (utanma duygusu, mahremiyet vb.) ve bu tür nedenlerdir. Makat çatlağı belirtilerinin, yukarıda belirtilen birçok hastalıkla karışabildiği bilindiğinden, bu tür bir tedaviyi hekime danışmadan uygulamak çok sakıncalıdır ve altta yatan hastalığının ilerlemesine yol açabilir.

Makat Çatlağının Neden Olabileceği Sorunlar

  • Makat çatlağı kronikleşir ve hasta ilaç veya Botoks’tan yararlanma şansını kaybeder
  • Makat apsesi
  • Makat fistülü
  • Makat darlığı

Makat Çatlağı Ameliyatı

Makat çatlağının (anal fissür) ameliyatı öncesinde makat bölgesi lavman ile cerrahi girişime hazırlanır. Günümüzde birçok cerrah lavmana gerek duymadan makat bölgesi girişimlerini gerçekleştirmektedirler.

1.Fissürektomi: Makat çatlağının cerrahi olarak kesilerek çıkartılması işlemidir.

2.Makatın Genişletilmesi (Anal Dilatasyon)

Genel anestezi (narkoz) veya belden uyuşturma (spinal anestezi) altında makatın cerrah tarafından genişletilme işlemidir. Geçmişte makat çatlağı (anal fissür) tedavisinde uygulanan tek başına makatın genişletilmesi işlemi veya anal dilatasyon ameliyatı, ortalama % 40 gibi bir nüks oranını getirdiğinden günümüzde dışkı tutma sorunu olabilecek yaşlı veya risk grubundaki hastalarda tercih edilir. Bu teknikte bile cerrahın aşırı genişletme yapmasına bağlı olarak ortalama % 30 oranında gaz veya dışkı kaçırma sorunu doğabilmektedir.

3.Lateral İnternal Sfinkterotomi (Makat İç Kasının Kesilmesi)

Günümüzde makat çatlağının (anal fissür) cerrahi tedavisinde en yaygın olarak kullanılan teknik lateral internal sfinkterotomidir. Bu tekniğin temeli, makat bölgesinde dinlenme basınçlarının yüksek olmasına neden olan, iç makat kasının (internal anal sfinkter) cerrah tarafından kesilmesi prensibine dayanır, ancak bazı hastalarda sfinkterotomi girişimine rağmen, makat dinlenme basınçları yüksek kalabilmektedir. Ameliyat sıklıkla genel anestezi (narkoz) veya bazen belden uyuşturma (spinal anestezi) ile gerçekleştirilir. Az sayıda cerrahın bu ameliyatı lokal anestezi (sadece makat bölgesinin uyuşturulması işlemi) ile gerçekleştirdiği bilinmektedir, ancak hasta konforu açısından çoğunlukla bu yöntem pek rağbet görmez.

Makat çatlakları ön veya arkada olduklarından lateral internal sfinkterotomi işlemi makatın sağ ve sol yanından makat iç kasına ulaşarak gerçekleştirilir. Lateral internal sfinkterotomi ile birlikte çoğunlukla çatlağın çıkıntısı (hipertrofik papilla) ve derideki uzantısı (skin tag) da alınır. Makat çatlağı tedavisinde sfinkterotomi ameliyatı açık veya kapalı teknikle yapılır. Açık teknikte iç makat kası kesilir ve yara açık bırakılır, kapalı teknikte ise iç makat kası kesildikten sonra deriye dikiş atılır, ancak bu teknik bu kapalı alanda makat apsesi gelişme riski nedeniyle daha az tercih edilmektedir.

Ayrıca, ameliyat sırasında makat bölgesine markain, bupivakain gibi bölgesel anestezik maddeler enjekte edilir ve böylelikle ameliyat sonrasında hastanın ağrısı belirgin şekilde azaltılmış olur ve böylelikle ağrı kesici ilaçların gereksiniminde belirgin azalma olmaktadır. Ameliyat akşamında hasta ayağa kaldırılır, oturma banyosu yaptırılır ve yemek verilir. Lateral internal sfinkterotomi sonrasında, hastalarda iki ay içinde % 90 oranında düzelme görülmektedir. Lateral internal sfinkterotomi girişimi sonrasında erken dönemde (ilk bir ay) ortalama % 4 oranında gaz ve dışkı kaçırma komplikasyonu gözlenirken, geç dönemde bu oran % 35 düzeyine çıkabilmektedir. Bu nedenle, son yıllarda Botoks tedavisi, flep tekniği gibi iç makat kasının korunduğu yöntemler tercih edilmektedir.

4.Basınç Kontrollü Sfinkterotomi: Makat çatlağının nüksü için iç makat kasının yetersiz kesilmesi sorumlu olabilir. Buna karşın dış makat kasının bazı liflerinin kesilmesi, gaz ve dışkı kaçırma ile sonuçlanabilmektedir. Bu nedenle iç makat kasının ne az, ne de fazla kesilmesi, yada kararında kesilmesi çok önem arz eder. Bu amaçla, anal manometri adı verilen ve makat kaslarının basınçlarını ölçmeye yarayan cihaz yardımı ile makat basınçlarını kontrol ederek kademeli ve kontrollü sfinkterotomi yapılabilir. Bu sayede gaz ve dışkı kaçırma komplikasyonu riski çok büyük ölçüde ortadan kaldırılabilir.

5.Fissürektomi Ve Kaydırma (Flep) Tekniği: Makat çatlağı, yırtığı veya fissürün olduğu alan cerrahi olarak çıkartıldıktan sonra bu çıkartılan alana çevre dokulardan kaydırma (flep) yapılarak doldurulur (anoplasti).

6.Lazerle Fissürün Yakılması: Lazer ışınları ile ameliyathane koşullarında anal fissür veya makat çatlağı alanı yakılarak buharlaştırılır (vaporizasyon).

7.Radyofrekans (RF) İle Sfinkterotomi: Makat iç kası (internal anal sfinkter) radyofrekans (RF) ile kesilebilir.

Hasta Ameliyat Sonrasında Ne Kadar Sürede İyileşir?

  • Makattaki ağrı sıklıkla birkaç gün içinde ortadan kalkar.
  • Hasta ortalama 3-4 gün içinde işine geri dönebilir.
  • Tam iyileşme birkaç hafta içinde olur.

Makat Çatlağı (Anal Fissür) Ameliyatı Sonrasında Ne Tür Komplikasyonlar Görülebilir?

  1. Enfeksiyon: Makat çatlağı anal fissür ameliyatı sonrasında nadiren enfeksiyon görülür. Genelde % 2 oranında makat apsesi gelişebildiği bilinmektedir.
  2. Makat Çatlağının Tekrarlaması: Ameliyat sonrası tekrarlama veya nüks hastaların ortalama % 3’ünde görülür. Makat çatlağı nüks eden hastaların yaklaşık % 50’sinde, iltihabi bağırsak hastalığı (Crohn hastalığı) sorunu olduğu belirlenmiştir.
  3. Gaz Ve Dışkı Kaçırma: Makat çatlağı ameliyatları sonrasında, gaz ve dışkı kaçırma, ortalama % 4 oranında görülürken, % 35 civarında oran bildiren makalelerde mevcuttur. Hastaların en çekindikleri komplikasyon doğal olarak budur, zira sosyal bir ortamda iken acilen tuvalete gitme gereksinimine neden olur. Ameliyatın bağırsak cerrahisi (kolorektal cerrahi) üzerine yoğunlaşan bir cerrah tarafından gerçekleştirilmesinin, sonuçları belirgin şekilde iyileştirdiği bilinmektedir.
  4. Makat Fistülü Gelişimi: Ameliyat sırasında bağırsak yüzeyi (mukoza) açılması sonrasında makat fistülü (perianal fistül) gelişir ve hastaların % 1’inden azında görülür.
  5. Makattan Kanama: Ameliyat bölgesinde bir morarma olması çok doğaldır, tedavi gerektirecek düzeyde bir kanama olması çok enderdir.

Makatta Çatlak (Anal Fissür) Tedavisini Hangi Mevsimde Yaptırmak Avantaj Sağlayabilir?

Makatta çatlak veya anal fissür tedavisi sonrasında hekimler sıklıkla makat bölgesine pansuman amacı ile ılık su içine oturma banyoları önerirler. Oturma banyosu küvet, leğen içinde yapılabilirken, bu amaçla geliştirilmiş gayet pratik klozet içine oturan özel plastik oturma küvetleri bulunmaktadır. Oturma banyosu yerine denizde tuzlu

su ile banyo yapmak yara iyileşmesi açısından çok yararlıdır. Bu nedenle makat bölgesi ameliyatları sonrasında pratikte yaz ayında uygulanması halinde uzun süre denizde veya havuzda kalmak, hem hasta konforu, hem de yara iyileşmesi açısından katkı sağlar.

Makat Çatlağı Hastaları Nasıl Beslenmeli?

Makat çatlağı (anal fissür) hastalığında, hem hastalıktan korunmak ve hem de hastalığın alevlenme dönemlerinde rahat etmeleri açısından uygun bir diyetle beslenmeleri çok önemlidir. Makat çatlağı hastalarının yoğun şekilde dışkı yumuşatıcı (laksatif) ilaçlar kullandıkları gözlemlenmektedir. Dışkılama eyleminin rahat olabilmesi için, dışkı yumuşatıcı ilaçlar kullanmak yerine; günde 2 Lt civarında su tüketmek, bol lifli ve doğal bir beslenme şekli tercih edilmelidir. 20-50 yaş grubundaki kişilerin diyetlerindeki günlük lif miktarı, erkeklerde ortalama 40 gram ve kadınlarda 25 gram olmalıdır. Bazı besin düzensizliklerine neden olmamak için, diyetteki lif miktarının günde 50 gramı aşması önerilmez. Tahıl, bakliyat, soya fasulyesi, arpa, pirinç ve buğday, sebze ve meyvelerin dengeli şekilde alınması bağırsak hareketlerini arttırır ve kabızlık ile mücadelede çok yararlıdır.

Makat Çatlağı Hastaları İçin Yararlı Olan Gıdalar

  • A vitamini içeren gıdalar: kayısı, havuç, bezelye, patates, ıspanak, bal kabağı ve yumurta
  • B vitamini içeren gıdalar: tahıllı gıdalar, pirinç, mercimek, fasulye, patates, şeker pekmezi, muz, hindi eti ve ton balığı
  • C vitamini içeren gıdalar: kuşburnu, kivi, Brüksel lahanası, çilek, ahududu, ıspanak.
  • E vitamini içeren gıdalar: tahıllı gıdalar, ayçiçek yağı, fındık, ceviz, badem, ıspanak, şalgam, pancar, zeytin, karahindiba, balkabağı, balık ve kuşkonmaz
  • Tahıllı gıdalar: Kepek, mısır, mısır gevreği, esmer pirinç.
  • Meyveler: Elma (kabuklu), kayısı, muz, yabanmersini, kavun, karpuz, kiraz, vişne, üzüm, şeftali, armut, ananas, erik, çilek, ahududu.
  • Kuruyemiş: Kuru üzüm, kuru kayısı, kuru incir, kuru erik, fındık, ceviz.
  • Diğer: Keten tohumu, şeker pekmezi, bal.
  • Haşlanmış sebzeler: Lahana (beyaz, kara ve kırmızı), Karnabahar, Havuç, Yabani havuç (karakavza), Patates (kabuklu), Ispanak, Kuşkonmaz, Kabak, Şalgam, Mısır (konserve), Brüksel lahanası.
  • Çiğ sebzeler: Fasulye filizi, Kereviz, Salatalık, Kıvırcık salata, Mantar, Soğan, Yeşil biber, Ispanak, Domates
  • Baklagiller: Bakla, Fasulye, Nohut, Soya, Mercimek, Bezelye, Keçi boynuzu, Yalancı akasya, Gülibrişim
  • Ekmek: Tahıllı, Yulaflı, Çavdarlı, Kepekli, Buğdaylı

Makat Çatlağı Hastaları İçin Zararlı Olan Gıda Ve Maddeler

Baharatlı gıdalar (Kırmızı biber, kara biber, pul biber, acı biber, izot vb.), turunçgiller (Limon, mandalina, portakal, greyfurt), Kızartılmış gıdalar, Lahmacun, Beyaz ekmek,  Beyaz pirinç, Çiğ köfte, Hamburger, Ketçap, Hardal, Kebap, Ördek, kaz eti, Konserve gıdalar, Ciğer, Tuzlu gıdalar, Karides, ıstakoz, Fazla yağlı gıdalar, Sosis, Pizza, Asitli içecekler, Turşu, Enerji içecekleri, Alkol, Çay ve kahve (aşırı tüketimi), Kek, Pasta, Çikolata, Fazla dondurma tüketimi,  Süt ürünleri (Günde kibrit kutusu kadar peynir, bir bardak süt, bir bardak ayran ve bir kase yoğurt tüketilebilir), Ağrı kesici ilaçların kullanımı.

Makatta Çatlak (Anal Fissür) Tedavisi Ve Ameliyatı İçin Hangi Bölüme Başvurmak Gerekir?

Makatta çatlak veya makat yırtığı nedeni ile yapılan Botoks uygulamasını bu sorunun ameliyatlarını da gerçekleştiren Genel Cerrahi Uzmanları yapar. Yoğun olarak makat bölgesi hastalıkları ile uğraşan Genel Cerrahlar ise proktolog, proktoloji uzmanı, koloproktolog veya kolorektal cerrah ve bu bölümde proktoloji, koloproktoloji veya kolorektal cerrahi olarak adlandırılır.

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

 

 

 

 

 

 

Kaynaklar

 

  1. Lu Y, Kwaan MR, Lin AY. Diagnosis and treatment of anal fissures in 2021. JAMA 2021; 325 (7): 688-689.
  2. Pinsk I, Czeiger D, Lichtman D, et al. The long-term effect of standardized anal dilatation for chronic anal fissure on anal continence. Ann Coloproctol 2020 Mar 16. doi: 10.3393/ac.2020.03.16.
  3. Garg P. Should hemorrhoids and chronicanal fissure be treated as medical disorders? A rational way to move forward. Dis Colon Rectum 2019; 62 (2): e8. doi: 10.1097/DCR.0000000000001283.
  4. Bachtsetzis G, Bachtsetzis C, El Dakroury N, et al. ELITE: a diode laser minimal invasive technique for hemorrhoids during the surgical treatment foranal fissure.
  5. J Surg Case Rep 2019 (1): rjy363. doi: 10.1093/jscr/rjy363. eCollection 2019 Jan.
  6. Pilkington SA, Bhome R, Welch RE, et al. Bilateral versus unilateral botulinum toxin injections for chronicanal fissure: a randomised trial. Tech Coloproctol 2018; 22 (7): 545-551.
  7. Chan DL, Ravindran P, White SI. Analtone may predict recurrence after botulinum toxin for chronic anal fissure. ANZ J Surg 2018; 88 (4): 385-386.
  8. Gaj F, Biviano I, Candeloro L. Low energy manual anal stretch: an approach in the treatment of chronic anal fissure. Minerva Chir 2017; 72 (2): 103-107.
  9. Emile SH. Indications and technical aspects of internal anal sphincterotomy: highlighting the controversies. Dis Colon Rectum 2017; 60 (1): 128-132.
  10. Renzi A, Izzo D, Di Sarno G, et al. Clinical, manometric, and ultrasonographic results of pneumatic balloon dilatation vs. lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a prospective, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2008; 51 (1): 121-127.

Bu gönderiyi paylaş