Rektosel

Rektosel Nedir?

Rektosel, rektum adı verilen kalın bağırsağın son bölümünün vajina (hazne)  içine fıtıklaşmasıdır. Rektum duvarı incelebilir ve vajina tarafına doğru balonlaşıp fıtıklaşabilir ve bağırsak hareketleri sırasında aşağıya doğru sarkabilir. Rektosel, kadınlarda % 60 oranında görülmekle birlikte, ender olarak erkeklerde de olabilir.

Sistosel Nedir?

Sistosel, mesanenin (idrar torbası) vajina içine fıtıklaşmasına verilen addır. Bazı vakalarda rektosel ile sistosel birlikte olabilir. Sistosel varlığında, idrar kaçırma sorunu olabilir.

Enterosel Nedir?

Enterosel, ince bağırsakların vajina içine fıtıklaşmasına verilen addır. Çok sayıda doğum yapan kadınlarda % 30 oranında rastlanır.

Rektosel Neden Olur?

Rektosel olgularının çoğu rektum’un ön duvarı ile vajina’nın arka duvarı arasında, yada rektovajinal duvar (septum) adı verilen alanda yer alır. Rektosel varlığında ‘’rektovajinal septum’’ adlı bu duvarda sıklıkla doğuştan veya doğumlar sonrasında gelişen bir zayıflama vardır. Çatı kemiği levator ani ve koksiks kası tarafından desteklenir. Levator ani; puborektal kas, pubokoksigeus ve ileokoksigeus kaslarından oluşur ve pelvik tabanın arka bölümünü oluşturur. Doğum sırasında yaralanma, doğumda forseps kullanımı, perine yırtıkları veya doğumda çocuğun başının çıkabilmesi için kesi (epizyotomi) yapılması sonrasında rektosel oluşabilir. Kronik kabızlık, aşırı ıkınma ve rahimin alınması (histerektomi), rektosel’e yol açabilir.

Rektosel Belirtileri Nelerdir?

 1.Vajina’ya Ait (Hazne) Belirtiler

• Vajina’da dolgunluk hissi
• Cinsel temas sırasında şiddetli ağrı
• Bel ağrısı
• Vajinal kanama

Makat Bölgesine Ait Belirtiler

• Dışkılama güçlüğü: % 85
• Aşırı ıkınma
• Makat ağrısı: % 40
• Makattan aşağıya bir kitlenin düşmesi hissi
• Makattan kanama: % 40
• Vajinadan parmakla ittirme yolu ile dışkılama yapılması: % 50
• Leğen kemiği içinde baskı hissi ve huzursuzluk
• Gaz ve dışkı kaçırma: % 20

Rektosel Tanısı Nasıl Konulur?

• Muayene: Rektosel tanısı, rektum ve vajina’nın muayene edilmesi sonrasında konulur ve ona rağmen büyüklüğü yada önemi yeterince anlaşılamayabilir. Parmakla vajina’dan yapılan muayenede enterosel kolaylıkla hissedilebilir. Aynı şekilde makat muayenesi ile kolaylıkla rektovajinal duvardaki zayıflık anlaşılabilir. Bu tür bir durumda sıklıkla Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ile Genel Cerrahi Uzmanı ortaklaşa hareket ederler.
• Anoskopi: Makat kanalının endoskop ile incelenmesi işlemidir.
• Rektoskopi: Kalın bağırsağın makat kanalına açılan rektum adlı son 15-20 cm’lik bölümünün endoskop ile incelenmesi işlemidir.
• Sigmoidoskopi: Kalın bağırsağın makata yakın olan sol yarısının endoskop ile incelenmesi işlemidir.
• Kolonoskopi: Özellikle tümör olasılığını dışlamak için yapılır ve kalın bağırsağın tümünün endoskopi aleti incelenerek gereğinde biyopsiler alınması işlemidir.
• Defekografi:makattan beyaz macun şeklinde verilen baryum adlı ilaçla röntgen çekilerek istirahat ve ıkınma esnasındaki makatın durumu hakkında fikir veren bir tetkiktir. Klasik yöntem veya daha gelişmiş olan MR defekografi şeklinde yapılabilir.
• Anorektal Manometri: Makat ve pelvik taban kaslarının kasılma ve istirahat anlarındaki güçlerini ölçer, rektosel ile anismus’un ayrımında yararlıdır.
• Ürodinamik Tetkikler: İdrar kaçırma sorunu olan hastalarda mesane kapasitesi ve fonksiyonunu ölçmek için uygulanır.
• Kalın Bağırsak Röntgeni: Kalın bağırsak filmi, kolon grafisi , lavman opaklı kolon grafisi ve çift kontrastlı grafi adı da verilir, tüm kalın bağırsağı görüntüler.
• Dinamik MRG: Dinamik manyetik rezonans görüntüleme ile pelvik (çatı kemiği) tabanın çeşitli görüntüleri alınır. Böylelikle, pelvik tabanın kemik, kas ve asıcı bağlarının yapısı hakkında fikir sahibi olunabilir.
• Kalın Bağırsak Geçiş Zamanı Ölçümü: Kolon geçiş zamanı veya kolon tranzit zamanı (colon transit time) adı da verilir, ağızdan kireç gibi röntgende görülen (radyo-opak) madde veya özel haplar (marker) içirildikten sonra beş gün içinde, gün aşırı röntgenler çekilerek bu maddenin bağırsakla atılma süresi araştırılır. Kronik kabızlık tanısında çok değerli bir araştırma yöntemidir.

Rektosel Nasıl Sınıflandırılır?

• Küçük rektosel: 1 cm’den küçük çaplı
• Orta boy rektosel: 2-4 cm arasında
• Büyük rektosel: 4 cm’den büyük

Rektosel olgularının büyük bir bölümü hiçbir belirti vermez, ancak 2 cm’in üzerinde olan olgularda, bağırsak çıkışındaki tıkanıklığa bağlı olarak, belirgin dışkılama zorluğu mevcuttur.

Rektosel Ne Zaman Tedavi Edilmelidir?

Defekografide 4 cm’den büyük çaplı rektosel belirlenmesi sıklıkla ameliyat endikasyonu olarak kabul edilir. Rektosel, vajina’da dolgunluk hissi, bel ağrısı, ağrılı cinsel ilişki vb. belirgin yakınmalar oluşturuyorsa tedavi edilmelidir. Burada önemli olan hastanın yaşı, doğurganlık isteği, cinsel temas isteği ve vajina’da ülserler gibi ortaya çıkan tıbbi sorunlardır. Belirti vermeyen rektosel olgularını tedavi etmeye gerek yoktur. Önemli olan hangi belirtilerin direkt olarak rektosel ile ilişkili olduğunun anlaşılmasıdır. Genel olarak, bol lifli ve sıvı içeren diyet ile beslenmekte yarar vardır.

Rektosel’in Ameliyat Dışı Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

• Diyet önerileri: Rektosel belirgin yakınmalar oluşturuyorsa, öncelikle liften zengin diyet ve günde 6-8 bardak arasında sıvı alınması önerilir. Burada lif, sünger gibi hareket ederek suyu içine çeker. Lif takviyeleri ağırlıklı olarak sıvıyı içine çeken ‘psyllium’ adlı doğal ürünü içerirler. Çoğu dışkı yumuşatıcılar ise ‘docusate’ adlı suyu emen bir madde içerirler.
• Yaşam şekli ile ilgili öneriler: Uzun süreli ıkınmadan kaçınmak gerekir, şayet dışkılama işlemi 5 dakika içinde gerçekleşmez ise, sonlandırıp daha sonra tekrar denenmelidir. Rektosel olan bölüme parmak ile dışarıdan destek yapmak yarar sağlar. Makat içine parmak sokarak dışkıyı boşaltmaya çalışma gibi bir eylemden kesinlikle sakınılmalıdır.
• Kegel egzersizleri: Pelvik taban kaslarının gücünü arttırmak amacı ile önerilen egzersizlerdir. Bu egzersizlerin günde ortalama 300 kez tekrarlanması gerekir. Hastaya ayaklarını bitiştirerek makat kaslarını (poposunu) kasıp ardından gevşetmesi istenilir. Bu egzersizi günde birkaç seans (bir defada 15 kez ve 5 tekrar yapmalı) yapması makat ve mesaneyi (idrar torbası) kontrol eden kasların güçlendirilmesine ciddi katkı sağlar.

Rektosel’in Ameliyat İle Tedavisi Nasıl Olur?

Rektosel tedavisinde ameliyat dışı yöntemler ile sonuç alınamazsa, ameliyat gündeme gelmelidir. Ameliyat kararı alınırken; hastanın yaşı, cinsel temas isteği ve yakınmalarının şiddeti göz önüne alınır. Rektosel onarımında birçok teknik vardır, başlıca vajina’dan veya makattan onarılabilir. İleri rektosel durumunda vajinal ve makat yolunun bir arada kullanılması tercih edilir.

Rektosel Tedavisinde Hangi Ameliyat Teknikleri Kullanılır?

1.Makattan Onarım: Transanal tamir adı da verilir. Genellikle, makat girişindeki dişli çizginin hemen üzerinden U veya T şeklinde bir kesi yapılarak, rektum mukozasından bir flep yaratılır ve ardından rekto-vajinal septum takviye edilir. Bu yöntem sarkan fazla rektum mukozasının kısaltılmasına olanak verir. Ameliyat sonrasında enfeksiyon, rektosel nüksü, ağrılı cinsel ilişki, rekto-vajinal fistül ve dışkı kaçırma (fekal inkontinens) gibi komplikasyonlar görülebilir. Rekto-vajinal fistül; makat ile vajina arasında tünel oluşması ve kadınlık organından dışkı gelmesi durumudur. Dışkı kaçırma ise % 30 oranında görülmektedir. Son zamanlarda transanal tamir için iki adet stapler adlı dikiş makinesi gibi bir alet ile makattan girerek kesme veya kısaltma işlemi (STARR ameliyatı) tercih edilmektedir. STARR ameliyatı ile rektosel onarımı sonrasında % 20’ye yakın acil dışkılama isteği ve % 10’a yakın gaz kaçırma komplikasyonu geliştiği belirlenmiştir. Güncel olarak, STARR ameliyatının benzeri olarak, tek stapler kullanılarak ‘’TRREMS tekniği’’ (transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with a single circular stapler) geliştirilmiştir.

2.Posterior Kolporafi: Vajina Girişine V Şeklinde Veya Yatay Bir Kesi Yaparak, Vajina İle Rektum Arasındaki boşluğa (rekto-vajinal boşluk) girilir. Buradaki ana amaç, sarkmış olan vajinayı arkadan dikişlerle asarak tespit etmektir. Bu amaçla, ‘’Burch kolposuspensiyon’’ adı verilen vajina yanındaki tabaka (paravajinal fasya) Cooper ligamanı olarak adlandırılan leğen kemiğinde yer alan bağa dikilir. Aynı amaçla, ‘’Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) girişimi’’ de kullanılmaktadır.  Bu teknikler ile ameliyatı takiben, hastaların yaklaşık olarak % 50’sinde ağrılı cinsel temas (dyspareunia) veya cinsel temastan kaçınma (apareunia) durumu gözlenmiştir.

3.Yama İle Onarım: Sıklıkla değişik polipropilen veya poliglaktin mesh (suni yama) türleri kullanılarak sarkmış olan vajina ve idrar torbası iliokoksigöz tabaka veya sakrospinöz bağa asılarak pelvik taban güçlendirilir. Ameliyat sonrasında rekto-vajinal fistül, damar yaralanması, ağrılı cinsel ilişki ve kronik pelvik ağrı gibi komplikasyonlar görülebilir.

4.Greft İle Onarım: Posterior kolporafi tekniğine ek olarak sıklıkla deri grefti veya doğal deri yaması ile takviye yapılır. Bu teknikle % 90’a yakın başarı tanımlayan çalışmalar mevcuttur. Ancak, bazı olgularda, greft reddi ile süreğen bir enfeksiyon oluşabilmektedir.

5.Karından (Abdominal) Yaklaşım: Özellikle enterosel varsa bu teknik tercih edilir. Karın yolundan girilerek sakral kolpopeksi girişimi yani kadınlık organını laparoskopik cerrahi yöntemi ile asarak pelvik tabanı güçlendirme hedeflenir. Bazı durumlarda hem karın yolundan ve hem de aşağıdan çalışılarak takviye yapılır. Bu ameliyat tekniği sonrasında % 15 oranında nüks ve % 20 oranında ağrılı cinsel temas (dyspareunia) bildirilmektedir.

Rektosel Ameliyatlarının Sonuçları Nasıldır?

Tüm rektosel onarım tekniklerindeki ortak hedef; levator taban bütünlüğüne zarar vermemek, ön rektum duvarına yeterli destek sağlamak ve haznenin (vajina) çapında bir değişiklik olmasına engel olmaktır. Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları sıklıkla kısaca TVT (tension-free vaginal tape) olarak adlandırılan, gerilimsiz onarım yöntemini tercih etmektedirler. Rektovajinal duvar onarımının, olguların % 70’inde başarıya ulaştığı saptanmıştır. Rektosel ameliyatları sonrasında; % 55 oranında kabızlık, % 35 oranında gaz ve dışkı kaçırma ve % 25 oranında ağrılı cinsel temas (dyspareunia) rastlanılan başlıca komplikasyonlardır.

Rektosel Tedavisini Hangi Doktor Yapmalıdır?

Rektosel ameliyatı vajinal yolla yapılacaksa Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ve makat yolu ile yapılacaksa bağırsak cerrahisi ilgili bir Genel Cerrahi Uzmanı (kolorektal cerrah veya koloproktoloji uzmanı) tedaviyi gerçekleştirmelidir. Herhangi bir çelişki durumunda her iki uzmanlık dalından değişik hekimlere muayene olmakta yarar vardır.

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

 

Kaynaklar

1. Hainsworth AJ, Premakumar YS, Griffin N, et al. Pelvic floor imaging in asymptomatic subjects. Colorectal Dis 2023 Aug 13. doi: 10.1111/codi.16709. Online ahead of print.
2. Tan C, Tan M, Geng J, et al. Rectal-vaginal pressure gradient in patients with pelvic organ prolapse and symptomatic rectocele. BMC Womens Health 2021; 21 (1): 165.
3. Tan C, Geng J, Tang J, Yang X. The relationship between obstructed defecation and true rectocele in patients with pelvic organ prolapse. Sci Rep 2020; 10 (1): 5599. doi: 10.1038/s41598-020-62376-2.
4. Kim JH, Kim DH, Lee YP. Long-term comparison of physiologic anorectal changes and recurrence between transanal repair and transanal repair with posterior colporrhaphy inrectocele. Asian J Surg. 2019 Apr 26. pii: S1015-9584 (19) 30128-9.
5. Shao Y, Fu YX, Wang QF, et al. Khubchandani’s procedure combined with stapled posterior rectal wall resection forrectocele. World J Gastroenterol 2019; 25 (11): 1421-1431.
6. Mustain WC. Functional disorders: Rectocele. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30 (1): 63-75.
7. Al-Najar MS, Ghanem AF, AlRyalat SA, et al. The usefulness of MR defecography in the evaluation of pelvic floor dysfunction: our experience using 3T MRI. Abdom Radiol (NY) 2017 Apr 6. doi: 10.1007/s00261-017-1130-7.
8. Youssef M, Emile SH, Thabet W, et al. Comparative study between trans-perineal repair with or without limited internal sphincterotomy in the treatment of type I anterior rectocele: A randomized controlled trial. J Gastrointest Surg 2017; 21 (2): 380-388.
9. Shi Y, Yu Y, Zhang X, Li Y. Transvaginal mesh and transanal resection to treat outlet obstruction constipation caused by rectocele. Med Sci Monit 2017; 23: 598-605.
10. Petersen S, Sterzing D, Ommer A, et al. TST36 stapling for rectocele and hemorrhoidal prolapse – early results of the prospective German multicenter study. Ger Med Sci 2016 Dec 19;14:Doc14. doi: 10.3205/000241.