Anorektal Manometri

Anorektal Manometri

Makat Kaslarının Kasılması

İç makat kası (internal anal sfinkter) istemsiz bir kas olup, makat kanalının dışkı ile dolmasını takiben gevşer ve dışkılama eylemi gerçekleşir. İç makat kasının uzunluğu, kadınlarda 2-3 cm ve erkeklerde 2.5-3.5 cm arasındadır. Dış makat kası (eksternal anal sfinkter) istemli bir kas olup, dışkı geldiğinde, dışkıyı tutmak veya çıkartmak için istemli olarak puborektal kas ve levator ani kası ile birlikte grup olarak kasılarak istemli olarak kişi tarafından yönetilebilir.

Gaz Ve Dışkıyı Tutma (Kontinens)

Garavoglia ve ark. gaz veya dışkıyı tutmak için başlıca üç mekanizmanın etkili olduğunu bildirmişlerdir.

  1. Yanlara doğru sıkma: Pubokoksigeus kası ile gerçekleşir.
  2. Anorektal açılanma: Puborektal kas ile gerçekleşir.
  3. Dışkı ve gazı tutma özelliği: Dış makat kası (eksternal anal sfinkter)
  4. İstirahat durumu
  5. Refleks hareket
  6. İstemli kasılmalar

Normalde, dinlenme anında istemli kaslar hareketsiz olup ve dış makat kası ise düşük düzeyde de olsa kasılma gösterir. Dışkılama eylemi sırasında, dışkı şekli, anorektal açı, anal his, pelvik taban kaslarının bütünlüğü, merkezi sinir sisteminin durumu ile ilişkilidir. Dış makat kası maksimum sıkma basıncı ile levator ani kas grubundan da destek alarak, 40-60 saniye süreyle kasılı kalabilir.

Dışkılama Eylemi

Dışkılama eylemi, merkezi sinir sisteminin etkisi altında pek çok faktöre bağlı olarak gelişir. Sigmoid kolon adı verilen S şeklindeki kalın bağırsak bölümünden rektuma dışkının gelmesi ile dışkılama olgusu başlar. Pelvik taban kaslarında bazı alıcılar (reseptör) tarafından rektumun gerilmesi, dışkılama arzusu olarak algılanır. Aynı zamanda rektumun gerilmesi, rektoanal inhibitör refleksi de uyarır. Ardından oturma veya çömelme ile ‘anorektal açı’ açılır. Rektum ve karın içindeki (intra-abdominal) basıncın artması ile iç makat kası, dış makat kası ve puborektal kas gevşer ve fazla ıkınmaya gerek kalmadan, anorektal açının daha da genişlemesi sonrasında dışkılama eylemi gerçekleşir. Dışkılamanın sonlanmasını takiben, dış makat kası ve puborektal kas kasılır ve makat kanalı kapanır.

Anorektal Manometri İstenilen Durumlar

Makat kaslarının gücünün ve kasılma yeteneğinin ölçülmesine ‘’anorektal manometri’’ işlemi adı verilir. Anorektal manometri tetkikinde; gaz ve dışkı tutmayı sağlayan dış makat kası, iç makat kası, puborektal kas ve levator ani kasının (pelvik taban kasları) kasılma ve gevşeme yeteneği hakkında fikir edinilir.

Anorektal manometri şu durumlarda yapılır:

Anorektal Manometri Nasıl Gerçekleştirilir?

Anorektal manometri tetkikinde makat içine balonlu bir kateter yerleştirilir ve hastanın dinlenme, makat sıkma ve gevşeme gibi dönemlerde hastanın makat içi basınçları ölçülür ve sağlıklı bir kişide belirlenen değerler ile karşılaştırılır. Ölçümler, anal kateterin balonunun su ile şişirildiği yandan deliği olan model, su ile şişirilen ve uçtan deliği olan model, mikrotranduser, mikrobalon ve kateterin balonunun hava ile şişirildiği değişik modeller kullanılmaktadır. Makat bölgesi ile ilgili sorunu olan hastalarda; makat kaslarına ait istirahat, sıkma ve gevşeme basınçları elde edilir ve bu sayede dışkılama fizyolojisi hakkında yorum yapılır.

Anorektal Manometride, Makat Basınçlarının Değerlendirilmesi

Makat basınçları yaş ve cinsiyete göre değişkenlik gösterir. Bu nedenle, sağlıklı kişilerde cinsiyet ve yaşa göre normal değerleri bilmek ve buna göre hastanın sonuçları ile karşılaştırmak yararlı olur. Basınçların normal olması kişinin sağlıklı olduğuna, düşük olması gaz veya dışkı kaçırma sorunu olabileceğine veya yüksek olması ise makat çatlağı veya anismus gibi durumlarda makat içi aşırı direnç olduğuna işaret eder. Zbar ve ark. çalışmasında makat kaslarında istirahat basıncı sağlıklı bir kişide 60 mm Hg, gaz veya dışkı kaçırma sorunu olan bir kişide 40 mm Hg, makat sarkması durumunda 55 mm Hg, makat çatlağı varlığında 85 mm Hg olarak belirlenmiştir. İstirahat basıncının % 75’i iç makat kası tarafından yaratılır.

Benzer şekilde, makat kaslarında maksimum sıkma basıncı sağlıklı bir kişide 203 mm Hg, gaz veya dışkı kaçırma sorunu olan bir kişide 114 mm Hg, makat sarkması durumunda 146 mm Hg, makat çatlağı varlığında 233 mm Hg olarak belirlenmiştir. Maksimum sıkma basınçlarının, genellikle istirahat basınçlarının 2-3 katı düzeyinde olduğu bilinmektedir. Anorektal manometri işlemi, bağırsak fizyolojisi ve makat bölgesi anatomisi hakkında geniş deneyim ve bilgi birikimi olan,  bağırsak cerrahisi ile uğraşan cerrahlar (kolorektal cerrah, proktolog, proktoloji uzmanı) tarafından gerçekleştirilir.

Anorektal Manometri İle Birlikte İstenilen Tetkikler

  • Endoanal veya endorektal ultraACsonografi (EAUS, ERUS)
  • Pudendal sinir latency testi
  • Anal kanal MRG
  • Defekografi
  • Anorektal elektromiografi (EMG)
  • Rektal duyarlılık testi

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

 

Kaynaklar

 

  1. Kwakye G, Maguire LH. Anorectal physiology testing for prolapse-what tests are necessary? Clin Colon Rectal Surg 2021; 34 (1): 15-21.
  1. Pinto RA, Corrêa Neto IJF, Nahas SC, et al. Is the physician expertise in digital rectal examination of value in detecting anal tone in comparison toanorectal manometry? Arq Gastroenterol 2019 Mar 18. pii: S0004-28032019005001104. doi: 10.1590/S0004-2803.201900000-04.
  2. Raja S, Okeke FC, Stein EM, et al. Three-dimensional anorectal manometry enhances diagnostic gain by detecting sphincter defects and puborectalis pressure. Dig Dis Sci 2017 Feb 13. doi: 10.1007/s10620-017-4466-5.
  3. Carrington EV, Heinrich H, Knowles CH, et al; International Anorectal Physiology Working Party Group (IAPWG). Methods of anorectal manometry vary widely in clinical practice: Results from an international survey. Neurogastroenterol Motil 2017 Jan 18. doi: 10.1111/nmo.13016.
  4. Marola S, Ferrarese A, Gibin E, et al. Anal sphincter dysfunction in multiple sclerosis: an observation manometric study. Open Med (Wars) 2016; 11 (1): 509-517.
  5. Mion F, Garros A, Brochard C, et al. 3D High-definition anorectal manometry: Values obtained in asymptomatic volunteers, fecal incontinence and chronic constipation. Results of a prospective multicenter study (NOMAD). Neurogastroenterol Motil 2017 Mar 2. doi: 10.1111/nmo.13049.
  6. Verma A, Misra A, Ghoshal UC. Effect of biofeedback therapy on anorectal physiological parameters among patients with fecal evacuation disorder. Indian J Gastroenterol 2017 Feb 18. doi: 10.1007/s12664-017-0731-y.
  7. Zifan A, Ledgerwood-Lee M, Mittal RK. A predictive model to identify patients with fecal incontinence based on high-definition anorectal manometry. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14 (12):1788-1796.e2.
  8. Zbar AP, Aslam M, Hider A, et al. Comparison of vector volume manometry with conventional manometry in anorectal dysfunction. Tech Coloproctol. 1998; 2: 84–90.
  9. Garavoglia M, Borghi F, Levi AC. Arrangement of the anal striated musculature. Dis Colon Rectum 1993; 36: 10-15.

 

Bu gönderiyi paylaş