Hemoroid (Basur) İçin Ameliyatsız Tedavi Yöntemleri

A.Basit Önlemler

1.Liften zengin diyet: Mısır, mısır gevreği, esmer pirinç, kuru üzüm, kuru kayısı, kuru incir, kuru erik, fındık, ceviz, lahana, karnabahar, havuç, patates, ıspanak, kuşkonmaz, kabak, şalgam, Brüksel lahanası, bakla, fasulye, nohut, soya, mercimek, bezelye, elma, kayısı, yabanmersini, kavun, karpuz, kiraz, vişne, üzüm, şeftali, armut, ananas, erik, çilek, ahududu, kereviz, salatalık, kıvırcık salata, mantar, soğan, yeşil biber, domates, tahıllı ekmek, yulaflı ekmek, çavdarlı ekmek, kepekli ekmek, buğdaylı ekmek, keten tohumu ve şeker pekmezi tüketilmesi önerilir.

2.Lif takviyeleri: Karnıyarık otu tohumundan (Psyllium) her gün iki çay kaşığı destek olarak alınması önerilmektedir. Alonso-Coello ve ark. bir grup hastaya lif vermiş ve diğer gruba ise vermemişler ve lif alan grupta makattan kanama oranının % 50 azaldığını, ancak makat ağrısı ve makat sarkmasında bir değişiklik olmadığını belirlemişlerdir.

3.Probiyotikler: normalde sindirim sisteminde yer alan, sindirim için yararlı mikroorganizmaların verilmesidir.

4.Doğal yöntemler: Bu tür uygulamalar sadece tanısı konulmuş basur olguları için, hekim önerisi ile uygulanmalıdır ve 1-2 gün içinde rahatlama olmaması durumunda, derhal bir Genel Cerrahi Uzmanı’na başvurmak gerekir.

5.Oturma banyosu: 10-15 dakika süre ile günde 4-5 kez ılık su (24-27^oC ısıda olacak ve dirseği yakmayacak) içine oturma ağrıların azalmasında ciddi oranda yarar sağlar.

6.Kremler: sıklıkla nitrogliserin, kortizon, çinko oksit içerikli kremler ile makata masaj yapılması yarar sağlar.

B.Hemoroid İlaçları

Flavonoid, diosmin, kalsiyum besilat, okserutin, at kestanesi, vb. maddeleri içeren ilaçlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Alonso-Coello ve ark. flavonoid alan hastalar ile almayan hastaları karşılaştırdıkları meta-analizde flavonoid kullanımı ile makattan kanamanın ve makat ağrısının % 65 oranında azaldığını belirlemişlerdir.

C.Hemoroid Kremleri

Nitrogliserin, lidocaine, benzocaine, hidrokortizon, fenilepinefrin, çinko oksit, pramoxine vb. içerikli kremler yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunların içinde en etkin olduğu kanıtlanmış olanı Nitrogliserin olup, lidocaine ve çinko oksit ile birlikte kullanılması halinde tedavini etkinliğinin arttığı bilinmektedir.

Tedavi Yöntemleri

Dördüncü derecedeki hemoroidler ameliyat ile tedavi edilirler. Buna karşın, birinci, ikinci ve üçüncü derecedeki hemoroidler, bu konuda deneyimi olan cerrahlar tarafından muayenehane veya poliklinik koşullarında ameliyatsız olarak tedavi edilebilirler.

1.Bant Veya Boğma Girişimi

Bu kadınların saç tokası gibi bir lastiğin anoskop olarak adlandırılan ve makat içine yerleştirilen bir alet ile lastik tokayı kaydırarak oraya yerleştirilmesi işlemidir. Böylelikle o hemoroid (basur) damarı boğulmuş olur, çürür ve 5-7 gün içinde bant kendiliğinden düşer ve bu bölümde küçük bir ülser oluşur. Birinci, ikinci ve bazen üçüncü derecedeki hemoroidlerin tedavisinde tercih edilen boğma tedavisinin bir seansında, ortalama iki basur memesi bağlanır ve ikiden fazla sayıda basur memesi varlığında ise, kalan memelere ortalama 3 ay içinde sonraki seans boğma tedavisi uygulanır. Makat kanalı içinde, sadece iç hemoroidler için ve sinirden yoksun olan bölüme uygulanan boğma tedavisi, ağrısız bir işlemdir. Bant işleminin makat çıkışına yakın bir bölüme uygulanması durumunda hasta işlem sırasında ağrı hisseder.      

 Bant Veya Boğma Girişiminde İşleme Hazırlık

• Kan sulandırıcı ilaçları (Aspirin®, Coraspin®, Ecoprin®, Dispril®, Coumadin®, Heparin®, Plavix®, Pradaxa® vb.) işlemden belirli bir süre önce kesilmelidir.
• Makat temizliği amacı ile lavman yapılır.
• Ağrı kesici verilir ve ağrıyı kesen pomadlar ve kayganlaştırıcı sürülür.
• Hasta muayenehane veya poliklinik koşullarında (ameliyathane gerektirmez) en sık olarak sol yan pozisyonda yatırılır ve anoskop cihazı yerleştirilip işlem gerçekleştirilir.

Bant Veya Boğma Girişiminde Başarı Oranı

Boğma veya ‘’bant ligasyon işlemi’’ sonrasında, erken evredeki hastaların ortalama % 80’inde yakınmaların düzeldiği belirlenmektedir.

Bant Veya Boğma Girişiminde Komplikasyonlar

• Kanama: 1-2 hafta devam eder ve % 1-15 oranında rastlanır. İşlemden 7-10 gün sonra bantların düşme döneminde hafif bir makattan kanama olabilir ve sıklıkla kendiliğinden durur. Olguların % 1’inde ise fazla kanama olabilir.
• Makat ağrısı: hafif ve orta şiddetli ağrı (% 1-40). Bu tür bir durumda genellikle ağrı kesici pomatlardan veya spreylerden yararlanılır. Ayrıca, karın alt bölümünde dolgunluk hissi gelişebilir. İşlem sonrasında 24-48 saat boyunca makat ağrısı olabilir ve ağrı kesici hapları ile kontrol altına alınabilir. Makat çıkışına yakın uygulanan bantlarda ise şiddetli makat ağrısı
• Bandın kayması
• Enfeksiyon: % 0.1
• Dış basurların pıhtılaşması: % 1.5-5
• Makat fistülü: % 1
• Makat çatlağı: % 1
• İdrar yapma zorluğu: olguların çok az bir kısmında gelişir.

 Bant Veya Boğma Girişimi Kime yapılmaz?

• Kan sulandırıcı ilaçlar (Aspirin®, Coraspin®, Ecoprin®, Dispril®, Coumadin®, Heparin®, Plavix®, Pradaxa®) işlemden 7-10 gün önce bu tür ilaçlar kesilmelidir. Sıklıkla, kan sulandırıcı ilaçlara, işlemden 5-7 gün sonra tekrar başlanılabilir, ancak bu konuda mutlaka doktordan onay almak gerekir.
• Dış hemoroidlerde makat cildinde (anoderm) sinir ağı çok yoğun olması nedeni ile şiddetli makat ağrısına neden olduğundan uygulanmaz.
• Üçüncü derecede hemoroidlerde, bant veya boğma tedavisi sadece hastanın koşulları ameliyata elverişli değilse, birkaç seans olarak uygulanabilir.
• Dördüncü derecede hemoroidlere bant veya boğma tedavisi uygulanmaz.
• Daha önce skleroterapi uygulanmış hastalarda, dokuların uygulanan kireç yapıcı madde nedeni ile sertleşmesine bağlı olarak bant tutunamaz.

 Bant Veya Boğma Girişiminde İşlem Sonrası

İç hemoroidlere uygulanan bant girişimi veya boğma tedavisi sonrasındaki seyir, kişilere göre değişkenlik gösterebilir.

• Makatta hafif bir ağrı hissi uyanabilir.
• Sürekli dışkı varmış hissi (tenesmus) veya makatta dolgunluk hissi gelişebilir.
• Hastaların büyük bölümü derhal işlerine geri dönebilirken, bazıları 1-2 gün yatak istirahatine gerek duyarlar.
• Günde birkaç kez 15 dakika süre ile ılık su ile oturma banyoları çok yararlıdır.
• İşlem sonrasında günde 2 Lt kadar su içmek ve liften zengin gıdalar ile beslenmek, dışkının uygun kıvamda çıkmasına yardımcı olacağından faydalıdır.

Tekrarlama Oranı

5 yıl içinde hemoroid tekrarlama oranı % 20 civarında tekrarlama görülür ve tekrar boğma tedavisi ile sorun çözülebilir. Hastaların % 10’una ise ameliyat gerekmektedir.

2.İnfrared Koagülasyon

İnfrared (kırmızı ışık) adı verilen değişik dalga boyundaki lazer ışınıyla damarlar küçültülür ve hemoroid (basur) memesini söndürme temeline dayanır. Bu teknolojide, ucunda teflon bir polimer olan,   15 voltluk tungsten- halojen lambası infrared ışığını üretir. Bu nedenle infrared koagülasyona (IRC) aynı zamanda ‘ameliyatsız lazer ile hemoroid tedavisi’ veya ‘muayenehanede lazer ile hemoroid tedavisi’ olarak ta anılmaktadır. Rahatlıkla lokal anestezi altında muayenehane koşullarında yapılabilmekte ve hasta derhal işine geri dönebilmektedir. Her hemoroid memesine ortalama olarak 1.5 saniye boyunca ve üç kez infrared ışını verilir.

İnfrared Koagülasyonun Avantajı

Fazla yüksek ısı vermediğinden, dokuda çürümeye yol açmaz. Gebelerde ve kalp pili (pacemaker) olan hastaların birinci derecede hemoroidlerinde sorunsuz olarak uygulanabilmektedir. Ağrı yaratmaz.

İnfrared Koagülasyonun Dezavantajı

İkinci ve üçüncü derecede hemoroidlerde fazla başarılı değildir.

İnfrared Koagülasyon Komplikasyonları

Kanama (1-2 hafta devam eder ve ortalama % 15 oranında rastlanır), hafif ve orta şiddetli ağrı (% 25 oranında) görülebilir.

İnfrared Koagülasyonu Kime yapılmaz

Kan sulandırıcı ilaçlar (Aspirin®, Coraspin®, Ecoprin®, Dispril®, Coumadin®, Heparin®, Plavix®, Pradaxa® vb.) kullanılanlara yapılmaz. İşlemden 7-10 gün önce bu tür ilaçlar kesilmelidir. Kan sulandırıcı ilaçlara, işlemden 5-7 gün sonra tekrar başlanılabilir, ancak bu konuda mutlaka doktordan onay almak gerekir.

İnfrared Koagülasyonda Tekrarlama oranı: 5 yıl içinde ortalama % 50 civarında tekrarlama görülür ve tekrar infrared koagülasyon ile sorun çözülebilir.

3.Bipolar Koagülasyon

Bu yöntemle hemoroid veya basura neden olan kan damarları bipolar elektrik akımı (BICAP) ile yakılır. Bu alanda, HET^TM Bipolar Ligatör türünde birçok cihaz geliştirilmiştir. Birinci, ikinci ve üçüncü derecede hemoroidlere uygulanan bu teknikte ortalama % 80 oranında başarı oranı bildirilmiştir.

4.İğne (Enjeksiyon) Tedavisi Skleroterapi

Bu yöntem ilk olarak 1869’da Morgan tarafından tanımlanmıştır. Birinci ve ikinci derecede veya bant yerleştirilemeyecek kadar küçük hemoroidlere uygulanan bu teknikte, makat bölgesine kireç oluşturan etoksi-sklerol, fenol, kinin üre veya sodyum moruat türünden bir kimyasal madde enjekte edilir. Ek olarak, ameliyatı kaldıramayacak derecede düşkün olan ve yaşlı hastalarda tercih edilir. Hemoroid (basur) memesini besleyen toplar damarlarda kireç oluşumu sağlanarak, orada yeni bir damar şişmesi, çatlaması ve genişlemesi engellenir. Kan sulandırıcı ilaçlar (Aspirin®, Coraspin®, Ecoprin®, Dispril®, Coumadin®, Heparin®, Plavix®, Pradaxa® vb.) kullanılanlara yapılmaz. İşlemden 7-10 gün önce bu tür ilaçlar kesilmelidir. Geçmişte hemoroid tedavisinde skleroterapi yaygın olarak kullanılmasına rağmen, günümüzde boğma tedavisi ve infrared koagülasyon (IRC) daha yaygın olarak kullanılmaktadır.

İğne (Enjeksiyon) Tedavisi Skleroterapi Komplikasyonları

• Makat ağrısı: Uygulama sonrasında ortalama % 30 oranında, 48 saat boyunca devam eden ağrı olur.
• Enjeksiyon sırasında kimyasal madde, hemoroid yanındaki sağlam dokuya kaçarsa, çürüme (nekroz) veya gangrene neden olabilir.
• Makatta yanma
• Makattan kanama: İşlemden 7-10 gün sonra basur memesinin çözülme döneminde makattan hafif bir kanama olabilir ve sıklıkla kendiliğinden durur.
• Kimyasal maddeye karşı alerjik reaksiyon
• Makat çıkışında ülser gelişmesi
• Anal kriptit: makat bölgesi enfeksiyonu
• Prostat iltihabı (prostatit) gelişmesi
• Gaz ve dışkı kaçırma
• İdrar kaçırma

 İğne (Enjeksiyon) Tedavisi Skleroterapi İşlem Sonrası:

• Günde 5-6 kez 15 dakika süre ile ılık su ile oturma banyoları çok yararlıdır. Makat ağrısını gidermek için ılık su ile ardışık olarak paketlenmiş buz ile kompres yapılması çok yarar sağlar.
• İşlem sonrasında günde 2 Lt kadar su içmek ve liften zengin gıdalar ile beslenmek, dışkının uygun kıvamda çıkmasına yardımcı olacağından faydalıdır.
• Uygun olgularda, planlı bir şekilde işlem tekrarlanabilir.

5.Radyofrekans (RF) Tedavisi

6.Direkt Akım İle Tedavi

Birinci ve ikinci derecedeki hemoroid tedavisinde, anoskopi cihazının içinden geçirilen bir prob aracılığı ile hemoroid memesine 10 dakika boyunca direkt elektrik akımı uygulanması veya galvanizasyon prensibine dayanır. Bu tedavi yöntemi pratikte yaygınlaşmamıştır.

Hemoroid Arteri Embolizasyonu (HAE) Nedir?

Ameliyatı kaldıramayacak kadar düşkün olan ve makattan şiddetli hemoroid kanamaları olan hastalarda, Tıp Fakültesi veya Eğitim ve Araştırma Hastanesi türünde hastanelerin koşullarında, hemoroid atar damarları radyoloji hekimleri tarafından çeşitli tıkayıcı maddeler ile (microcoil) damarın devre dışı bırakılması prensibine dayanır. Henüz deneme aşamasında bir yöntem olup, uzun dönem sonuçları bilinmemektedir. Yan etki olarak; girişim sırasında damarın yırtılmasına bağlı şiddetli kanama, hemoroid pıhtılaşması (tromboz) veya ciddi makat bölgesi enfeksiyonu (pelvik sepsis) gelişebilir. Hemoroid ameliyatından çekinen hastalar için bir seçenek gibi düşünülmemelidir ve sadece düşkün hastalarda kullanılması önerilmektedir.

Ameliyatsız Hemoroid Tedavilerinden En İyisi Hangisidir?

Johanson ve Rimm boğma tedavisi, infrared koagülasyon ve iğne tedavisi karşılaştırılmışlar ve boğma tedavisinin (bant ligasyon) içlerinde en etkin yöntem olduğu belirlemişlerdir. Benzer şekilde, MacRae ve McLeod her üç tekniği karşılaştırdıklarında, boğma tedavisinin (bant ligasyon) en etkin yöntem olduğu sonucuna varmışlardır. Hemoroid için ameliyatsız tedavi yöntemlerinde ortalama % 30-50 oranında başarısızlık söz konusudur.

Ameliyatsız hemoroid tedavilerinde kesin çözüm mümkün müdür?

Hemoroid konusunda, ameliyatsız tedavi yöntemleri ile sanal ortamda duyurulduğu gibi,  ‘’hemoroid için kesin çözüm’’, ‘’ 5 dakikada hemoroid için kesin tedavi’’ ‘’5 dakikada hemoroid’e son’’, ’5 dakikada hemoroid’e paydos’’, ’5 dakikada garantili hemoroid tedavisi’’, ‘’hemoroid tedavisinde % 100 başarı’’, ‘’hemoroid için garantili tedavi’’,  ‘’hemoroid’e paydos’’, ‘’hemoroid kabusuna son’’gibi bir gerçek maalesef mümkün değildir.

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

 

Kaynaklar

1. Mongiu A, Tyler K; Healthcare Economics Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. What every colorectal surgeon needs to know about colorectal surgery practice and the American Medical Association. Dis Colon Rectum 2023 Feb 14. doi: 10.1097/DCR.0000000000002777. Online ahead of print.
2. Parés D, Molinet C, Troya J, et al. Influence of bowel habit and hormonal changes on the development of hemorrhoidal disease during pregnancy and post delivery period: a prospective cohort study. Dis Colon Rectum 2021 Feb 9. doi: 10.1097/DCR.0000000000001822. Online ahead of print.
3. Margetis N. Pathophysiology of internalhemorrhoids. Ann Gastroenterol 2019; 32 (3): 264-272.
4. Venturini M, De Nardi P, Marra P, et al. Embolization of superior rectal arteries for transfusion dependent haemorrhoidal bleeding in severely cardiopathic patients: a new field of application of the “emborrhoid” technique. Tech Coloproctol 2018; 22 (6): 453-455.
5. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJ, et al; HubBLe Study team. Haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of symptomatic second-degree and third-degree haemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2016 Jul 23;388(10042):356-64. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30584-0. Erratum in: Lancet. 2016 Jul 23;388(10042):342.
6. El Nakeeb AM, Fikry AA, Omar WH, et al. Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases. World J Gastroenterol 2008; 14 (42): 6525-6230.
7. Alonso-Coello P, Mills E, Heels-Ansdell D, et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta- analysis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 181-188.
8. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids. Br J Surg 2006; 93: 909-920.
9. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum 1995; 38: 687-694.
10. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1600-1606.