Tıkayıcı Tipte Dışkılama

Tıkayıcı Tipte Dışkılama Nedir?

Obstrüktif Tipte Defekasyon (ODS) olarak ta adlandırılır. Makat çıkışında tıkanıklık, dışkının boşaltımı veya atılımı ile ilgili sorun veya dışkılama zorluğu mevcuttur.

Kabızlık Olguları Nasıl Sınıflandırılır?

1.Fonksiyonel (Primer) Kabızlık

• Yavaş geçişli (slow transit) kabızlık (kolonik inertia)
• Kabızlığın ön planda olduğu huzursuz bağırsak sendromu (İBS) olguları

2.Sekonder Kabızlık

• Bağırsak kanseri
• Rektum kanseri
• Makat kanseri
• Makat yolu ile cinsel temas
• Tiroid bezinin az çalışması (hipotiroidi)
• Paratiroid bezinin aşırı çalışması (hiperparatiroidi)
• Parkinson hastalığı
• Şeker (diyabet) hastalığı
• Bazı ilaçlar: Morfin ve türevleri, antidepresanlar (depresyon ilacı), idrar söktürücü (diüretik) ilaçlar

Kabızlık Sorunu Olan Hastalarda Tıkayıcı Tipte Dışkılama Ne Sıklıktadır?

Kabızlık sorunu olan hastaların % 50’sinden fazlasında, tıkayıcı tipte dışkılama veya ODS sorunu olduğu bildirilmektedir. Bu hastalarda sorun: dışkılama zorluğu, dışkılamada değişiklik veya dışkının tam boşalmaması şeklinde ortaya çıkabilir.

Tıkayıcı Tipte Dışkılama Hangi Nedenlerle Olur?

• Makat sarkması
• Rektosel
• Soliter rektal ülser sendromu
• Makat darlığı
• Anismus
• İdyopatik megarektum

 Tıkayıcı Tipte Dışkılama Belirtileri Nelerdir?

• Sık olarak dışkılama isteği veya gereksinimi
• Aşırı ıkınma (tenesmus)
• Dışkının tam olarak boşaltılamaması
• Sert dışkılama
• Düzenli olarak lavman ve dışkı gevşetici (laksatif) kullanımı
• Bağırsak hareketlerinin başlaması için, makat veya cinsel organlardan (vajina) parmakla itme veya bastırma
• Dışkıyı parmakla boşaltma

Tıkayıcı (Obstrüktif) Tipte Dışkılama (ODS) Durumunda Uygulanan Tetkikler

1.Makat muayenesi: Bu muayeneye anorektal muayene adı da verilir. Hastalar genellikle bu muayeneye olumsuz yaklaşırlar ve korkma, kısmen de utanma duygusu içinde, doktora gitmekten kaçınırlar. Ancak, birçok hastalığın tanısının sadece bu şekilde konulduğunu ve diğer araştırmalar sonrasında erken dönemde tedavi edilebildiğini bilmekte yarar vardır.

2.Anoskopi: Sıklıkla makat bölgesi muayenesi ile birlikte yapılır, ince ışıklı bir alet yardımı ile makat kanalının incelenmesi işlemidir. Bu sırada bir kitle görülmesi durumunda, parça da (biyopsi) alınabilir.

3.Rektoskopi: Makat ve rektum bölgesinin incelenmesi işlemidir.

4.Sigmoidoskopi: Kalın bağırsağın sol yarısının incelenmesi işlemidir.

5.Kolonoskopi: Rutin sağlık kontrolü tetkikleri arasında yer alan kolonoskopi, 50 yaş üzerindeki sağlıklı kişilere önerilmekte ve normal sonuç elde edilmesi durumunda her 10 yılda bir tekrarlanması salık verilmektedir.

6.Kalın bağırsak geçiş zamanı ölçümü: Tetkik öncesinde sıklıkla hastalara üç gün boyunca günde 20-30 gram lif içeren diyet verilir. Bundan sonra, hastaya içinde çok sayıda (21 adet) röntgende görünen belirteçli (radyo-opak marker) haplar içirilir. Bundan sonra 5. ve 7. günde karın ve leğen kemiğini içine alacak şekilde röntgen çekilir ve belirteçlerin oradaki varlığı araştırılır. Bu incelemelerde sıklıkla % 25 civarında ‘’dissinerjik defekasyon’’ veya ‘‘anismus’’ belirlenmektedir. Bu tetkik sırasında belirteçlerin, kalın bağırsağın başlangıç bölümü olan sağ yarısına, sol yarısına, rekto-sigmoid bölgeye ulaşma süreleri ve kalın bağırsağı toplam geçiş süreleri hesaplanır. Cho ve ark. 2013 yılında Kore’de gerçekleştirdikleri çalışmada sağlıklı erkeklerde toplam kalın bağırsak geçiş zamanını ortalama 9 saat ve kadınlarda ise 25 saat olarak belirlemişlerdir.

7.Endorektal Ultrasonografi (ERUS): Rektum Adı verilen kalın bağırsağın makata yakın olan son kısmının incelenmesinde, ultrasonografi cihazından yararlanılan ve lavman (fitil) ile dışkı uzaklaştırıldıktan sonra gerçekleştirilen bir tetkik yöntemidir.

8.Defekografi: Anorektal bölgenin bozukluklarını, dışkıyı atma kapasitesini, rektal kasın kasılma ve gevşemesini ölçmeye yarayan bir tetkiktir. Proktografi, boşaltım proktografisi, video defekografi gibi isimlerle de anılır. Tetkik sırasında doktor makat içine aynen dışkı gibi bir macun doldurur, hasta röntgen makinesinin altına yerleştirilen oturaklı bir iskemle (komot) üzerine oturtulur ve bu macunu atmak için makatını sıkıp gevşetmesi istenilir. Bu macunun atılması sırasında çeşitli filmler çekilerek, sorunun şiddeti anlaşılmaya çalışılır. Son yıllarda hastanın ışın almadığı, MR defekografi daha sıklıkla tercih edilmektedir.

9.Anorektal Manometri: Dışkı tutma kaslarının (anal sfinkterler) gücünü ölçme amacı ile yapılan testtir. Makat içine hava ile şişirilen bir balon yerleştirilir ve geriye doğru çekilerek makat kasının gücü ve kasılma yeteneği ölçülür.

10.Anorektal Elektromiyografi (EMG): Bu tetkikte, istemsiz olan iç makat kası (internal anal sfinkter) ve istemli olan dış makat kası (eksternal anal sfinkter) ve puborektal kas (pelvik taban kası, ıkınma sırasında gevşer ve dışkının rahat boşalmasına yardımcı olur) araştırılır. Puborektal kasta ıkınma sırasında gevşeme olmazsa, bu duruma zıt kasılma veya parodoksal kontraksiyon adı verilir ve ‘‘anismus’’ gibi durumlarda görülür.

Tıkayıcı Tipte Dışkılama Nasıl Tedavi Edilir?

1.Basit önlemler: Günde 2 Lt’nin üzerinde su içilmesi, günlük diyet ile birlikte 20-30 gram lif alınması ve bol egzersiz önerilir. Dışkı gevşetici (laksatif) ilaçların ve probiyotiklerin katkısı olabilir.

2.Botoks enjeksiyonu: Puborektal kasa Botoks (100 IU) enjekte edilerek anismus tedavisinde ortalama % 80 oranında başarı bildirilmektedir.

3.Biofeedback tedavisi: Tıkayıcı tipte dışkılama ve anismus gibi durumlarda hastaya makat kaslarını doğru şekilde kasmasını öğretmek için kullanılır. Tedavinin üç aşaması vardır: dış makat kasının (eksternal anal sfinkter) egzersizi, makattaki katı ve sıvı dışkı ile gaz hislerinin ayırımının öğretilmesi, dışkı geldiğinde iç ve dış makat kasları arasındaki uygun koordinasyonun öğretilmesidir.

4.Rektal mukopeksi yöntemi: Erken evre makat sarkmalarında (rektal mukozal prolapsus) çok etkin bir tekniktir. Bu teknik makatın, rektum olarak adlandırılan kalın bağırsağın son kısmına, emilen ve dışkı ile dışarı atılan dikişlerle tespit edilmesi esasına dayanır. Bu yöntem, rektoanal repair (RAR), olarak ta adlandırılmaktadır. Rektal mukopeksi yönteminde: ortalama % 10  nüks ve % 6 kanama, % 5 ağrılı dışkılama sorunu ve % 5 hemoroid pıhtılaşması ve % 1’den az; makat çatlağı, makat fistülü, gaz kaçırma gibi sorunlar görülür.

5.STARR Ameliyatı: ‘Tıkayıcı tipte dışkılama’ veya ‘obstrüktif tipte defekasyon’ tedavisinde çok etkin olan bir yöntemdir. Tekniğin esası sarkmış olan bağırsağı veya rektum bölümünü stapler adı verilen dikiş makinesi gibi bir alet ile makattan girerek kesme veya kısaltma işlemidir. Stapler ile uygulanan rektum ameliyatının (Stapled Trans-Anal Rectal Resection) kısaltılmasıdır.

STARR Ameliyatına Uygun Olan Hastalar

• En az 6 aydan beri Roma III kriterlerine uygun olan şekilde kronik kabızlık sorunu olması
• Dışkılama zorluğu veya tıkayıcı tipte dışkılama olması
• Yaş: 18-75 arasında
• Defekografide, rektosel veya rektal intussusepsiyon belirlenmesi

 STARR Ameliyatına Uygun Olmayan Hastalar

• Gebelik durumu
• Kalın bağırsak filmi veya kolonoskopide farklı bir sorun bulunması
• Bağırsak fonksiyonlarını etkileyen bir tedavi alıyor olmak
• İşlem öncesinde Macrogol (polyethylene glycol) almış olmak

STARR Ameliyatı Komplikasyonları

• Kanama
• Bağırsak fistülü (sızıntı) gelişimi
• İdrar birikmesi (retansiyon)
• Dışkı kaçırma (fekal inkontinens)
• Makat fistülü
• Ağrılı cinsel temas (disparoni)
• Rektovajinal fistül (kadınlık organından dışkı gelmesi)

Rektosel varlığında: Makattan onarım, vajina yolu ile (vajinal) onarım veya STARR ameliyatı uygulanır.

Sigmoidosel varlığında: Laparoskopik cerrahi ile sorunlu sigmoid kolon bölümünün çıkartılması (sigmoid rezeksiyon) ve rektum’un leğen kemiğine dikiş veya yama ile tespit edilmesi (laparoskopik rektopeksi) işlemleri uygulanır.

İleri makat sarkması (rektal prolapsus) varlığında: Laparoskopik cerrahi ile rektum leğen kemiğine tespit edilir (rektopeksi) veya makattan Delorme ameliyatı uygulanır.

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

 

 

 

Kaynaklar

1. Gregersen H, Chen SC, Leung WW, et al. Characterization of patients with obstructed defecation and slow transit constipation with a simulated stool. Clin Transl Gastroenterol 2021 May 5;12(5):e00354. doi: 10.14309/ctg.0000000000000354.
2. Tan C, Geng J, Tang J. The relationship between obstructed defecation and true rectocele in patients with pelvic organ prolapse. Sci Rep 2020; 10 (1): 5599. doi: 10.1038/s41598-020-62376-2.
3. Madbouly KM, Mohii AD. Laparoscopic ventral rectopexy versus stapled transanal rectal resection for treatment ofobstructed defecation in the elderly: Long-term results of a prospective randomized study. Dis Colon Rectum 2019; 62 (1): 47-55.
4. Cavallaro PM, Staller K, Savitt LR, et al. The contributions of internal intussusception, irritable bowel syndrome, and pelvic floor dyssynergia toobstructed defecation  Dis Colon Rectum 2019; 62 (1): 56-62.
5. Cantarella F, Magni E. Conservative management of septic complication after internal Delorme procedure for occult rectal prolapse and rectocele inobstructed defecation  Tech Coloproctol 2018; 22 (10): 817-818.
6. Fabrizio AC, Alimi Y, Kumar AS. Methods of evaluation of anorectal causes of obstructed defecation. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30 (1): 46-56.
7. Al-Mozany N, Wright C, O’Grady G, et al. Barriers to the management of obstructed defecation according to colorectal surgeons. Colorectal Dis 2017 Mar 20. doi: 10.1111/codi.13665.
8. Zafar A, Seretis C, Feretis M, et al. Comparative study of magnetic resonance defaecography and evacuation proctography in the evaluation of obstructed defaecation. Colorectal Dis 2017; 19 (6): O204-O209. doi: 10.1097/DCR.0000000000000772.
9. Cho KO, Jo YJ, Song BK, et al. Colon transit time according to physical activity and characteristics in South Korean adults. World J Gastroenterol 2013; 19 (4): 550-555.
10. Bove A, Pucciani F, Bellini M, et al. Consensus statement AIGO/SICCR: diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation (part I: diagnosis). World J Gastroenterol 2012; 18 (14): 1555-1564.