Makat Fistülü ve Makat Absesi

Makat Fistülü ve Makat Absesi

Makat Fistülü Ne Anlama Gelir?

İki vücut bölgesi arasında normalde olmaması gereken bir bağlantının (kanalın veya tünelin) oluşması, fistül olarak adlandırılır. Makat içindeki bağırsak bölümü (birincil ağız veya primer orifis) ile deri arasında (ikincil ağız veya sekonder orifis) normal dışı bir bağlantının oluşmasına ise makat fistülü veya tıbbi deyimi ile ‘’perianal fistül’’, ‘’anorektal fistül’’ veya ‘’anal fistül’’ adı verilir. Nerede ise makat fistülü olgularının tümünde, geçmişte olan bir makat apsesi mevcuttur ve fistül ise apsenin geliştiği salgı bezi ile apsenin boşaldığı cildi birbirine bağlayan küçük bir kanaldır.

Makat Fistülü Ne Sıklıkta Görülür?

  • Makat fistülü her 10.000 kişiden birinde görülür.
  • Cinsiyet: Makat fistülü, erkeklerde kadınlara oranla 2-7 kat daha sık olarak görülür.
  • Yaş: makat fistülü 20-60 yaş aralığında ve ortalama 40 yaş civarında görülür.

Makat Fistülü Nasıl Oluşur?

Mide ve bağırsak sisteminin en son bölümünü oluşturan makat bölgesinin etrafında iki adet kas tabakası yer alır. Dış kas tabakası veya eksternal anal sfinkter, dışkıyı tutma işlevini sağlayan çizgili veya istemli kas liflerinden oluşur. İç kas tabakası veya internal anal sfinkter ise, düz veya istemsiz kas liflerinden oluşur ve kişi bu lifleri kontrol edemez.  Her iki kas lifinin gaz ve dışkı tutma (kontinens) üzerinde ciddi etkileri vardır. Makat kanalının deri ile birleştiği yere açılan anal kripta adı verilen kıl ve ter bezleri mevcuttur. Bu bezlerin görevi, makatın kayganlığını sağlamak ve dışkılama işlevini kolaylaştırmaktır. Bu bezlerin iltihaplanmasına ’’anal kriptit’’ adı verilir ve sonrasında bağırsak ile cilt arasında bir tünel gelişir ki buna ‘’makat fistülü’’ adı verilir. Olguların % 80’i bu nedenle oluşmaktadır.

Makat Fistülüne Yol Açan Nedenler

Makat Fistülünün Belirtileri Nelerdir?

  • Tekrarlayan makat apseleri
  • Makatta şişlik
  • Makattan kan gelmesi
  • Makattan akıntı (sarı renkli, bazen kanlı ve kötü kokulu)
  • Bağırsak hareketleri ve gaz çıkartmanın ağrılı olması
  • Makat etrafında pişik veya ‘’anal dermatit’’ gelişmesi
  • Ateş, titreme ve halsizlik gibi enfeksiyon belirtileri olması

Makat Fistülü’nün Tedavisi Neden Sorunludur?

Makat fistülünde ameliyata rağmen tekrarlama (nüks) olması ve fistül çıkartıldığında (fistülektomi) dışkı tutma kaslarının hasar görmesi nedeniyle, ameliyat sonrası gaz ve dışkı tutamama riski nedeniyle fistülün tam olarak çıkartılamaması sorun yaratır. Basit makat fistüllerinde % 10 ve komplike olanlarda % 20 oranında (ortalama % 15) ameliyat sonrası nüks ve % 10 oranında gaz ve dışkı kaçırma komplikasyonuna rastlanır.

Makat Fistülü Gelişiminde, Kişisel Hijyenin Etkisi Var Mıdır?

Makat fistülü veya makat apsesi gelişmesinde, makat bölgesinin yeterince temiz tutulmaması (kişisel hijyen), taharetlenme veya makat bölgesi temizliğinin bir ilgisi olmadığı belirlenmiştir.

Makat Fistülü Gelişiminde, Dışkılama Alışkanlıklarının Etkisi Var Mıdır?

Makat fistülü olan hastaların bazılarında kabızlık ve bazılarında da ishal mevcuttur. Bu nedenle, dışkılama alışkanlıkları veya bağırsak hareketleri arasında bir ilişki belirlenmemiştir.

Makat fistülleri nasıl sınıflandırılır?

1976 yılında Parks tarafından tanımlanan makat fistülleri için sınıflama sistemi, günümüzde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Başlıca dört tipte makat fistülü vardır.

1.İnter-sfinkterik Fistül:

  • Makat fistüllerinin en sık olan türüdür ve % 45’ini oluştururlar.
  • Makat kanalı içinde yer alan dişli çizgiden başlayıp, makat cildinin başladığı noktaya (anal verge) uzanırlar.
  • İç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) arasında yer alırlar.

2.Trans-sfinkterik Fistül:

  • Makat fistüllerinin % 30’unu oluşturur.
  • Dış makat kasını (eksternal anal sfinkter) kat ederek, iskio-rektal çukura açılır ve oradan da makat derisine (anoderm) uzanır.

3.Supra-sfinkterik Fistül:

  • Makat fistüllerinin % 20’sini oluşturur.
  • Anal kripta adı verilen kıl ve ter bezlerinden çıkarak, makat kaslarının tamamını çevreledikten sonra iskio-rektal çukura açılır.

4.Ekstra-sfinkterik Fistül:

  • Makat fistüllerinin % 5’ini oluşturur.
  • Dışkı tutmada çok önemli yeri olan levator ani kasına (leğen kemiği tabanını saran kas) ve oradan da rektum adı verilen bağırsağa uzanırlar.

Basit Ve Komplike Makat Fistüllerinin Ayırımı Nasıldır?

  • Basit makat fistülü: Tek bir fistül yolu (trakt) mevcut olup, dış makat kaslarının % 40’ından azı ile ilişkilidir.
  • Komplike makat fistülü: Birden fazla fistül yolu (trakt) mevcut olup, dış makat kaslarının % 40’ından fazlası ile ilişkilidir.

 Makat Fistülü Hangi Hastalıklarla Karışabilir?

  • Bartolin bezi apsesi
  • Yağ kisti
  • Ter bezi iltihabı (köpek memesi, hidrozadenit)
  • Tüberküloz
  • Aktinomikoz
  • Kemik iltihabı (osteomyelit)
  • Makat kanseri
  • Rektum kanseri
  • Kıl dönmesi
  • Makatta kaşıntı
  • Crohn hastalığı: Bir iltihabi bağırsak hastalığı olan Crohn hastalığında ortalama % 30 oranında makat fistülü gelişmektedir.
  • Proktit: bel soğukluğu (gonore), frengi (sifiliz), klamidya mikropları ile olur.
  • Prostat iltihabı (prostatit)

 Makat Fistülü’nün Tanısı Nasıl Konulur?

1.Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Makat kanalına (anal kanal) yönelik gerçekleştirilen ilaçlı (kontrastlı) manyetik rezonans görüntüleme ile fistülün makat kanalı içindeki seyrini, uzunluğunu, genişliğini, dışkı tutma kası (dış makat kası veya eksternal anal sfinkter) ve leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisini ortaya koymaya yarar.

2.ERUS veya EAUS: endorektal ultrasonografi (ERUS) veya endoanal ultrasonografi (EAUS) ile fistül yolunun (traktus) seyri araştırılır. ERUS veya EAUS, bir endokopist tarafından endoskop’un ucuna takılmış olan mini bir ultrason cihazı (miniprob) ile veya bir Cerrah yada Radyoloji Uzmanı tarafından rektal prob adı verilen ultrason ucu ile makattan girilerek yapılabilir. Buradaki amaç, fistülün seyri sırasında dışkı tutma kası (dış makat kası, eksternal anal sfinkter) veya leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisini anlamak ve ameliyat öncesindeki planlamayı detaylı yaparak ameliyata hazırlanmaktır. Manyetik rezonans görüntülemeden farkı ultrason probu adı verilen parmak kalınlığında bir cismin makat içine yerleştirilmesi ile gerçekleştirilmesidir.

3.Fistülografi: Fistül ağzından ilaç verilerek röntgen çekilmesidir. Fistülografi ile; fistülün uzunluğu, yerleşimi, dışkı tutma kası (dış makat kası veya eksternal anal sfinkter) ve leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisi anlaşılmaya çalışılır. Manyetik rezonans görüntülemenin yaygınlaşması ile birlikte, bu yöntem nadir olarak tercih edilmektedir.

4.Endoskopi: Anoskopi ile sadece makat kanalı incelenebilir, yada rektoskopi, sigmoidoskopi veya kolonoskopi gibi daha detaylı incelemeler yapılarak özellikle tekrarlayan makat fistüllerinde altta yatan iltihabi bağırsak hastalığı (Crohn hastalığı) vb. varlığı araştırılır.

Makatta Fistül Kansere Yol Açar Mı?

Makat fistülü hastalığı çok uzun yıllar, yaklaşık 8-10 yıldan fazla devam ederse, fistül olan bölgede oluşan tahribat sonucu nadiren makat kanseri (anal kanser, anüs kanseri) gelişebilir. Bundan dolayı oluşan şikayetler, öncelikle bir Genel Cerrahi Uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Doktor kontrolü dışında, dost tavsiyesi ile gelişi güzel kullanılan ilaçlar, hastalığın ilerlemesine neden olabilir.

Makat Fistülünün Tedavisinde Ana Prensipler Nelerdir?

Tedavideki ana ilke bağırsak (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) gelişmiş olan tüneli (fistül) ortadan kaldırmaktadır. Genellikle fistülün iç ve dış ağızlarını birleştiren bir kesi veya ‘’fistülotomi’’ yapılması tercih edilir. Bu işlem sırasında makat bölgesini kontrol eden kasların bir kısmı da kesilebilir. Fistülün dışkıyı kontrol eden kas ile fazla ilişkisinin olduğu belirlenirse, bu durumda aşamalı onarım tercih edilerek, işlem ikinci bir ameliyat ile pekiştirilebilir. Dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerini kesmek yerine, ‘’seton işlemi’’ tercih edilir. Seton işlemi tünelin iç ve dış ağızlarının bir ip, naylon veya bir lastik ile birleştirilmesi ile gerçekleştirilir. Bu işlem ile fistül devamlı açık kalarak dışarıya sürekli boşalır ve böylelikle makat apsesi gelişmez, zamanla fistül yolu kısmen büzüşür ve dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerinin korunması avantajını getirir. Daha komplike vakalarda mukoza kaydırma yöntemi gibi tekniklere başvurulması gerekebilir.

Makat Fistülü Kendiliğinden İyileşebilir Mi?

Makat fistülü olgularının ortalama % 10’u kendiliğinden kapanır.

Makat Fistülü Tedavi Edilmezse Ne Olur?

  1. Vücutta sürekli bir enfeksiyon odağı barındırarak diğer organların enfeksiyon riski taşımasına yol açar. Dönem dönem halsizlik, terleme, eklem ağrıları vb. yakınmalara neden olabilir.
  2. Basit makat bir fistülü tedavi edilmediğinde makat kaslarını ve leğen kemiği (pelvik taban) kaslarını tutarak, hem tedavisi çok daha güç bir duruma gelir, hem de tedaviye rağmen nüks oranı çok artar.
  3. Makat fistülü hastalığı 8-10 yıldan fazla) devam ederse, fistül olan bölgede oluşan tahribat sonucu nadiren makat kanseri gelişebilir.

Makat Fistülü Tedavisi

A.Ameliyatsız Teknikler

  1. Fibrin yapıştırıcı tekniği:  Fibrin yapıştırıcı (fibrin glue – Surgisis AFP®  – Cook Surgical) adlı yapışan geri dönüşümlü bir maddenin fistülün içine bir kateter ile son noktaya kadar gidilip, yavaş yavaş geriye çekilerek verilmesi prensibine dayanır. Makat fistülü tedavisinde fibrin yapıştırıcı uygulamasının başarı oranı % 50 civarındadır.
  2. Tıkaç tekniği:  Makat fistülünün tıkaç (GORE® BIO-A® Fistula Plug) ile tıkanması prensibine dayanır. Bu teknikte kullanılan tıkaç, domuzların ince bağırsağından yapılan steril ve geri dönüşümlü bir maddedir. Fistülün derideki (dış) ağzından içeriye tıkaç maddesi verilir ve daha sonra her iki ağzı dikilerek kapatılır ve böylelikle fistülün doğal yolla iyileşmesi hedeflenir. Başarı oranı ortalama % 40 civarındadır ve tekniği ile birlikte uygulanması durumunda, başarı oranlarının daha arttığı bildirilmektedir.
  3. Kök hücre tedavisi: Dietz ve ark. 2017 yılında 12 Crohn hastası ile sınırlı çalışmalarında, makat fistülü yoluna kök hücre vererek başarılı sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir. Henüz yeni bir teknoloji olup olgu sayısının artmasına gerek vardır.
  4. PRP ve PRF: kişinin kendi kanından üretilen PRP (platelet rich plasma) ve PRF (platelet rich fibrin) ile son yıllarda % 50 civarında başarı bildiren az sayıda çalışmalar bulunmaktadır.

Bu teknikler hastaya bir yük getirmediği gibi, gaz ve dışkı kaçırma komplikasyonuna yol açmazlar.

B.Makat Fistülü Ameliyatları

1.Lazer Tekniği: 1,470 nm dalga boyunda ve 13 watt gücünde lazer, komplike makat fistüllerinin yolunun fırça ile temizlendikten sonra ince bir lazer çubuğu ile fistül tünelinin 360o dairesel olarak (radyal fiber ile) yakılarak fistül yolunun kapatılmasıdır. Bu teknik İngilizce kaynaklarda ‘’Fistula laser closure’’ veya kısaltılmış adı ile ‘’FILAC’’ olarak veya ‘’Laser ablation of the fistula tract’’ yada kısaca ‘’LAFT’’ adlandırılmaktadır. Lazer ile fistül kapatılması tekniği ilk olarak 2011 yılında Almanya’da Wilhelm tarafından tanımlanmıştır. Buradaki ana amaç, boşluğun adeta silikon ile dolgu yapar gibi, lazer ile yakılarak kapatılmasıdır. Ameliyat sonrası çok az makat ağrısı ve makatta yanma ile seyreden ve sonuçları gayet iyi olan güncel bir tekniktir. Başlangıçta komplike makat fistülü olan hastalarda lazer tedavisi ile başarı oranı % 80 civarında iken, son çalışmalarda ise % 40-60 aralığında bildirilmektedir.

2.VAAFT Tekniği: ‘Video-Assisted Anal Fistula Treatment’ veya video yardımlı anal fistül tedavisi ifadesinin baş harflerinden oluşur. Meinero 2011 yılında, komplike makat fistülü olan 136 hastayı VAAFT tekniğine ait özel fistüloskop ile tedavi etmiştir. Bu teknikte fistül yoluna % 1 glisin-mannitol solüsyonu verilerek genişletilir ve ardından fistüloskop, fistül yolu (traktı) boyunca tüm yönlerde ilerletilir ve fistülün iç ağzı bulunmaya çalışılır. Fistül iç ağzı bulunduktan sonra, buraya askı amacı ile iki veya üç dikiş atılır. Makat fistülünün dış ağzından iç ağzına doğru birer santimetre aralıklarla ilerleyerek bir yandan serum verilir ve diğer yandan fistül yolu koter ile yakılır ve ardından fırça yardımı ile kazınır. Olguların % 25’inde kendiliğinden kapanabildiği için iç fistül ağzını bulabilmek mümkün olmamaktadır. VAAFT tekniği özellikle birden çok yolu (trakt) olan makat fistüllerinde avantaj sağlamaktadır.

3.LİFT Tekniği: Bu teknik ‘ligation of intersphincteric fistula tract’ ifadesinin kısaltılmasıdır ve dışkı tutma kasları arasındaki fistül yolunun bağlanması anlamına gelir. Bu teknikte iç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) birbirinden ayrılır ve ardından fistülün iç ağzı ve dış ağzı emilen dikişlerle kapatılır. LİFT tekniği ilk olarak 2007 yılında Tayland’lı kolorektal cerrah Arun Rojanasakul tarafından tanımlanmıştır. İlk yayındaki başarı oranları % 94 civarında iken, sonraki yayınlarda ortalama başarı oranı % 80 civarındadır.

4.Klipleme Tekniği: Komplike makat fistüllerinin iç ağzı nitinol kliplerle kapatılması prensibine dayanır. Teknik ‘’fisclose’’ veya ‘’OTSC’’ (over-the-scope-clip) diye anılmaktadır. Bu teknik ile ortalama % 60 civarında başarı oranı bildirilmektedir. Olguların % 65’inde şiddetli makat ağrısı ve klibin kayması (migrasyon) gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir.

5.Seton Tekniği: Yüksek yerleşimli veya dışkı tutma kasını (eksternal anal sfinkter, dış makat kası) içine alan bir makat fistülü varlığında seton tekniği tercih edilebilir. Bu teknikte fistülün bağırsaktaki (iç) ve derideki (dış) ağızları arasından bir ip veya lastik geçirilerek bağlanır. Seton tekniğini Hipokrat ilk olarak ‘‘at kılı’’ ile gerçekleştirmiştir. Zaman içinde bu ip veya lastik daraltılarak veya kendiliğinden dışkı tutma kasını fistül boyunu kademeli olarak birkaç hafta ile 6 ay arasında kesmesi beklenir. Özellikle, Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalığı varlığında seton’un erken düşmesi tercih edilmez ve 12 aydan daha fazla yerinde bırakılabilir. Seton tekniğinde, nedbe oranı azdır, ancak ortalama % 15 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) sorunu gelişebilir. Bu yöntem sonrası başarı oranı % 80 civarındadır. Ksahara tarafından geliştirilen ve alkali bir madde emdirilmiş kauçuk ile yapılan seton uygulaması ise ‘kimyasal seton’ olarak adlandırılmaktadır.

6.PERFACT Tekniği: Teknik, 2015 yılında Hintli cerrah Garg tarafından tanımlanmıştır. Atnalı fistül, tekrarlayan fistüller, 10 cm’den uzun fistüller ve çok sayıda fistül yolunun olduğu olgular gibi komplike fistüllerde uygulanır ve fistül yolunun yüzeysel olarak yakılması, fistül yollarına setonlar yerleştirilmesi ve ek yolların (trakt) ise kazınması (küretaj) prensibine (proximal superficial cauterization, emptying regularly fistula tracts and curettage of tracts) dayanır. Erken dönem sonuçlarında % 86 başarı bildirilmiştir.

7.Hanley Tekniği: Komplike makat fistüllerinde ciltten bir kesi ile apse boşaltılır ve iç kısmından akıntının rahat boşalabilmesi için ikinci bir delik açılır ve iki delik elastik bir seton ile birleştirilir. Ardından, seton 3-4 haftada bir sıkılaştırılır.

8.Fistülotomi Veya Fistülektomi Tekniği: Fistülotomi veya fistülektomi tekniği, aynı zamanda ‘‘lay-open’’ veya ‘‘açık bırakma’’ tekniği olarak ta adlandırılır ve intersfinkterik fistüllerde tercih edilir. Fistülün bağırsaktaki ve derideki ağızlarını bularak aradaki dokuların kesilmesi ve fistülün kazınması prensibine dayanır. Bu teknik, % 20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) komplikasyonuna yol açabileceğinden, dış makat kasını içine alan fistüller için uygun değildir. Bu yöntem sonrası nüks oranı % 10-20 arasındadır.

9.İki Aşamalı Fistülektomi Tekniği: Bu teknik sıklıkla her iki makat kasını da kat eden (transsfinkterik) fistüllerde tercih edilir. İlk aşamada aradaki apse boşaltılır ve apse ile dış makat kası arasındaki ilişki ortadan kaldırılır. Sonraki aşamada fistül yolu (traktı) boyunca seton (ip veya lastik) geçirmek gerekebilir.

10.Yaranın Geç Dönem İyileşmeye Bırakılması: Fistül yolu (traktı) bir kesi ile çıkartılır ve sonra iç ve dış makat kasları arasındaki (intersfinkterik) makat bezi çıkartılır ve yara açık bırakılır. Bu açık yara günde birkaç kez yapılan pansumanlarla uzun dönemde iyileştirilmeye çalışılır.

11.Fistülün Dikilmesi: Fistül yolu (traktı) kazınarak, fistül ağızları dikiş ile kapatılır. Bu teknikte fistül yolunda (traktı) sıklıkla kan ve iltihap birikir ve böylelikle fistülün tekrarlamasına (nüks) neden olur. Ayrıca, fistüle ait farklı bir yol daha varsa bu anlaşılamaz. Bu teknikte daha ziyade önerilen fistül iç ağzının dikilmesi ve dış ağzının dışarı boşalmaya terk edilmesi yeğlenir.

12.Endorektal İlerletme Flebi: Makat fistülü tedavisinde endorektal ilerletme flebi tekniği, fistülün iç ağzının bulunarak bu ağzın etrafındaki bölümdeki bir bağırsak bölümünün kaldırılması, fistülün iç ağzının kapatılması ve sonra daha önceden kaldırılmış olan bağırsak bölümünün fistül iç ağzının üzerine kaydırılması veya dikilmesi prensibine dayanır. İlk olarak Noble tarafından tanımlanan bu teknikte, 10-14 gün boyunca fistül bölgesine bir dren yerleştirilir. Endorektal ilerletme flebi tekniğinde % 20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) ve % 20 oranında nüks görülür.

13.Deri Kaynaklı Adacık Flebi İle Anoplasti: Bu teknikle % 80 civarında başarı oranı bildirilmektedir.

14.York-Mason Girişimi: Özellikle komplike, tekrarlayan ekstrasfinkterik fistüllerde tercih edilir. Beraberinde bağırsağın karın derisine dikilmesi veya stoma (ostomi bağırsak torbası, bağırsak kesesi, ileostomi, kolostomi) gerekebilir.

Makat Fistülünün Tedavisini Hangi Mevsimde Yaptırmak Avantaj Sağlayabilir?

Makat fistülü ameliyatı sonrasında hekimler sıklıkla makat bölgesine pansuman amacı ile ılık su içine oturma banyoları önerirler. Oturma banyosu küvet, leğen içinde yapılabilirken, bu amaçla geliştirilmiş gayet pratik klozet içine oturan özel plastik oturma küvetleri bulunmaktadır. Makat fistülü ameliyatlarından sonra hastalara önerilen oturma banyosu yerine denizde tuzlu su ile banyo yapmak yara iyileşmesi açısından çok yararlıdır. Bu nedenle, makat ameliyatları sonrasında pratikte yaz aylarında uzun süre denizde kalmak, hem hasta konforu, hem de yara iyileşmesi açısından katkı sağlar. Kış aylarında ise, oturma banyosu içine deniz tuzu atılması yararlıdır.

Perineal Veya Anal Sinüs Nedir?

Makat bölgesinde akıntı yapan ancak makat fistülünde olduğu gibi bağırsağa açılmayan ve aralıklı akıntı ve kanama oluşturan bir tünel oluşumuna anal sinüs adı verilir. Anal sinüs: Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalığı zemininde, makat kanseri ameliyatları sonrasında, makat apsesi, kıl dönmesi, hidrozadenit (köpek memesi) veya anal kriptit sonrasında gelişebilir. Anal sinüs tedavisinde; düzenli pansumanlar, antibiyotik tedavisi, sinüsün cerrahi olarak çıkartılması (eksizyon) veya lazer tedavisi kullanılabilir.

Makat Fistülü Tedavisinde En Garantili Yöntem Hangisidir?

Nerede ise hiçbir hastalıkta kesin iyileşme garantili tedavi olması mümkün değildir. Ameliyatsız tedavi veya ameliyat ile ‘’makat fistülüne son’’,  ‘’makat fistülü için kesin çözüm’’,  ‘’makat fistülü için garantili tedavi’’, ‘’makat fistülü’ne paydos’’, ‘’makat fistülü için kesin tedavi’’ gibi bir gerçek maalesef mümkün değildir. Makat fistülü tedavisinin, bazı komplikasyonları ve tekrarlama (nüks) sorunu mevcuttur. Basit makat fistüllerinde % 10, komplike olan makat fistüllerinde % 20 ve ortalama olarak % 15 civarında tekrarlama veya nüks görülmektedir. Makat fistülü tedavisi Genel Cerrahi Uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Sadece makat hastalıkları üzerine yoğunlaşan Genel Cerrahlara, proktoloji uzmanı ve bu bölüme ise proktoloji adı verilir.

Makat Apsesi Nedir?

Makat bölgesinde içinde iltihap veya cerahat dolu bir kesecik oluşmasına ‘’makat apsesi’’ denilir. Makat apsesi (anorektal apse, perianal apse, anal apse) % 90 oranında makat bölgesindeki makat kanalındaki (anal kanal) dişli çizgiye (linea dentata) açılan 4 – 10 adet arasındaki ‘’anal kripta’’ olarak adlandırılan salgı bezlerinin tıkanması ve iltihaplanması sonucunda gelişir. % 10 oranında ise bağırsak iltihapları ve aşırı ishal gibi durumlar da makatta apse gelişmesine neden olabilirler. Makat apsesi durumunda, erken dönemde uygun şekilde tedavi edilmediğinde, iltihabın kana karışarak ‘anal sepsis’ adı verilen ölümcül tabloya neden olabildiği bilinmektedir. Makat apsesi, erkeklerde kadınlara oranla 2- 5 kat daha sık görülür. Makat apselerinin büyük bir çoğunluğunda geçirilmiş olan apse öyküsü vardır, yani makat apseleri uygun şekilde tedavi edilmezlerse, sıklıkla tekrarlarlar.

Makat Apsesi Neden Olur?

Makat Apsesinin Belirtileri Nelerdir?

Makat apsesi kendiliğinden boşalabilir veya cerrahi yöntemle boşaltılabilir ve bu şekilde makattaki ağrı ve basınç hafifler.

Makat apselerinin tanısı nasıl konulur?

Makat apsesi tanısı, ağırlıklı olarak detaylı bir makat muayenesi ile konulur. Bazı komplike apselerin varlığında, apse rektum’a doğru gelişebilir. Bu durumda, anal MRG (manyetik rezonans görüntüleme) veya ERUS (endorektal ultrasonografi) tetkikleri tercih edilebilir.

Makat Apselerinin Sonunda Mutlaka Makat Fistülü Gelişir Mi?

Makat apsesi vakalarının yaklaşık % 50’sine yakınında, yaklaşık 6 ay içinde makat fistülü gelişir ve eğer oluşacaksa beslenme şekli veya özel bazı önlemlerle engellemenin imkanı yoktur. Hangi apsenin fistülleşeceği konusunda bir tahminde mümkün değildir. Eğer, makat apsesini takiben, makat yanından akıntı 2-3 ay kadar devam ederse, makat fistülü tanısı konulur.

Makat Apsesinin Hangi Tipleri Vardır?

Alçak apseler

  • Perianal: % 40
  • İntersfinkterik: % 40
  • İskiorektal: % 20

Yüksek apseler

  • Supralevator: % 6
  • Submukozal: % 3

İskioanal ve intersfinkterik apselerde nüksü önlemek için bir deri bölümünü çıkartarak apseyi boşaltmak önemlidir. Supralevator apseler ise intersfinkterik apselerin yukarı doğru ilerlemesi, iskioanal apselerin yukarı doğru ilerlemesi ve leğen kemiği içinde gelişen; apandisit, Crohn hastalığı veya bağırsak divertiküliti delinmesi gibi sorunlardan sonra oluşurlar. Supralevator apseler: rektum içerisine, iskioanal çukurdan ve karın boşluğundan boşaltılabilir.

Atnalı Apse Nedir?

En komplike makat apsesi türüdür. Makat apseleri intersfinkterik boşluk, iskioanal boşluk veya supralevator boşluktan kaynaklanabilirler. Apsenin boşaltılmasını takiben, seton uygulaması yapılabilir.

Bartolin Apsesi Nedir?

Bartolin bezleri vajina olarak adlandırılan kadınlık organının (hazne) her iki yanında yer alan ve vajina girişinde kızlık zarının önüne açılan bezlerdir. Cinsel ilişki sırasında kayganlığı sağlayarak, cinsel teması kolaylaştırma görevini yürütürler. Bartolin bezlerinin tıkanması, ‘’Bartolin kistine’’ ve bu kistin iltihaplanması da ‘’Bartolin apsesine’’ yol açar. Bu sorun sık olarak, 20-30 yaş arasındaki kadınlarda görülür ve hazne (vajina) kenarında (vulva bölgesi), bezelye büyüklüğünden yumurta büyüklüğüne kadar şişlikler belirir. Sıklıkla bel soğukluğu (gonore) yada frengi (sifiliz) hastalığı nedeniyle olurlar. Bu durumda sıklıkla bir enjektör ile bu şişlik boşaltılır ve antibiyotik tedavisi uygulanır ve apse cerrahi yöntemle boşaltılıp, bu boşluğa bir dren (minik silikon veya lastik sonda) yerleştirilip 2-4 hafta kadar yerinde bırakılabilir. Çoğu zaman tekrarlayan Bartolin apselerinde altta yatan bir makat fistülünden veya makat apsesinden şüphelenmek gerekir. Aynı zamanda, Bartolin apseleri rekto-vajinal fistül adı verilen önemli bir soruna neden olabilirler ve bu durumda kadınlık organından (hazne, vajina) dışkı gelmesine neden olur.

Makat Apsesinin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Makat apsesi, makatın yanındaki cilde yapılan bir kesi ile cerahatin dışarıya boşaltılması (drenaj işlemi) ile tedavi edilir. Bazen bu işlem sırasında cerahatin rahatlıkla boşalması için cildin küçük bir kısmı da çıkartılır. Büyük ve derin apseler mutlaka ameliyathane koşullarında ve narkoz (genel anestezi) altında boşaltılırken, yüzeysel olan apseler bazen uyuşturularak (lokal anestezi ile) boşaltılabilir. Apsenin boşaltılmasını takiben sıklıkla, apse boşluğuna kauçuk, silikon veya penroz olarak adlandırılan drenler yerleştirilir. Ağrı kesicilere rağmen geçmeyen makat ağrısı, tedavi sonrasında ağrının artması, ateş, titreme, idrar yapmada zorluk, aşırı kabızlık, ishal, bulantı ve kusma gibi belirtiler varsa mutlaka doktora başvurulmalıdır.

Makat Apsesi Tedavisinde Tek Başına Antibiyotik Yeterli Midir?

Antibiyotiklerin makat apsesi boşluğuna ulaşmadığı bilinmektedir, bu nedenle makat apsesinin tedavisinde tek başına antibiyotik tedavisi yeterli değildir. Makat apsesi tedavisinde cerrahi boşaltma (drenaj) yapıldı ise, rutin olarak antibiyotik kullanılmaz, ancak makat derisinde ödem (sellülit) belirlenmesi durumunda antibiyotik verilir. Ayrıca, şeker hastalığı (diyabet), Crohn hastalığı, kemoterapi alan, organ nakli yapılmış olan bağışıklık düzeyi düşük olan hastalara yatırılarak antibiyotik verilir.

Makat Apsesi Tam Olarak Ne Kadar Sürede İyileşir?

Makat apsesinin boşaltılması ile birlikte en geç 24 saat içinde yakınmalar nerede ise tamamen kaybolur, ancak apse boşluğunun tam olarak iyileşmesi 3-5 hafta kadar zaman alır.

Hastalar Makat Apsesi Boşaltıldıktan Sonra Ne Zaman İşe Geri Dönebilirler?

Hastaların işe çoğunlukla işlemin ertesi günü dönebildikleri, ama bazı kişilerde bu sürenin birkaç güne dek uzayabildiği bilinmektedir. Bu süreçte hastalara ılık suyla oturma banyosu önerilir. Hastaya bu dönemde, posalı yani liften zengin bir diyet şekli (bakla, bezelye, fasulye, nohut, mercimek vb.) önerilir. Bu durumda hastaların aktif günlük yaşantılarını konforlu bir şekilde devam ettirebilmeleri ve çamaşırlarının kirlenmesini önlemek için bir süre pet kullanmaları gerekebilir.

Makat Apsesinin Tekrarlaması Durumunda Ne Düşünülür?

Makat apselerinin tekrarlaması durumunda apsenin tam olarak boşalmadığı ve altta yatan bir makat fistülünün varlığı düşünülür. Ayrıca, bir kıl dönmesi (sinüs pilonidalis, pilonidal sinüs, pilonidal kist) ve ter bezi iltihabı (köpek memesi, hidrozadenitis süpürativa) varlığında da makat apsesi gelişebilir.

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

 

Kaynaklar

  1. Teymouri A, Keshvari A, Ashjaei A, et al. Predictors of outcome in cryptoglandular anal fistula according to magnetic resonance imaging: A systematic review. Health Sci Rep 2023; 6 (6): e1354. doi: 10.1002/hsr2.1354. eCollection 2023 Jun.
  2. Pérez Lara FJ, Hernández González JM, Prieto-Puga Arjona T, et al. A new, conservative treatment for perianal fistula that may halve the need for surgical intervention: Case series. Surg Innov 2021 Apr 27:15533506211015196. doi: 10.1177/15533506211015196.
  3. Machielsen AJHM, Iqbal N, Kimman ML, et al. The development of a cryptoglandular anal fistula core outcome set (AFCOS): an international Delphi study protocol. United European Gastroenterol J. 2020 Mar;8(2):220-226. doi: 10.1177/2050640620907570.
  4. Bouchard D, Pigot F, Staumont G, et al. Management of anoperineal lesions in Crohn’s disease: a French National Society of Coloproctology national consensus. Tech Coloproctol 2019 Jan 2. doi: 10.1007/s10151-018-1906-y.
  5. Dietz AB, Dozois EJ, Fletcher JG, et al. Autologous mesenchymal stem cells, applied in a bioabsorbable matrix, for treatment of perianal fistulas in patients with Crohn’s disease. Gastroenterology 2017 Apr 8. pii: S0016-5085 (17) 35411-35412. doi: 10.1053/j.gastro.2017.04.001.
  6. Garg P. PERFACT procedure to treat supralevator fistula-in-ano: A novel single stage sphincter sparing procedure. World J Gastrointest Surg 2016; 8 (4): 326-334.
  7. Meinero P, Mori L. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas. Tech Coloproctol 2011; 15: 417-422.
  8. Wilhelm A. A new technique for sphincter-preserving anal fistula repair using a novel radial emitting laser probe. Tech Coloproctol 2011; 15 (4): 445-449.
  9. Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, et al. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai 2007; 90 (3): 581-586.
  10. Hanley PH. Rubber band seton in the management of abscess-anal fistula. Ann Surg 1978; 187 (4): 435-437.
, , , , , , , , , , , ,

Bu gönderiyi paylaş