Anismus

Dışkılama sırasında, dış makat kası ve puborektal kasta bu gevşemenin olmaması ve tam tersine kasılmasına anismus adı verilir. Anismus, kısaca ‘’makatın aşırı kasılması’’, ‘’makatın fazla kasılması’’, ‘’makatın zıt kasılması’’ veya ‘’makatın gevşeme kusuru’’ olarak tanımlanabilir. Anal sfinkter dissinerjisi (makat kası uyumsuzluğu), spastik pelvik taban sendromu, dissinerjik defekasyon (uyumsuz dışkılama), paradoksal puborektal kontraksiyon (zıt puborektal kasılma) ve pelvik taban dissinerjisi (çatı kemiği tabanı uyumsuzluğu) anismus ile eş anlamlı olarak kullanılır. Çizgili kasları tutan anismus sorununun, idrar yollarını ilgilendiren ve işeme zorluğuna yol açan şekline ise ‘’Fowler sendromu’’ adı verilir.

Anismus Sıklığı

Kronik kabızlık sorununa toplumda ortalama % 15 oranında rastlanılmaktadır. Rao, Talley ve Surrenti’nin çalışmalarında, kronik kabızlık hastalarında, anismus sıklığının % 40 oranında olduğu belirlenmiştir. Bu oranlardan hesaplandığında, erişkin nüfusunun % 6’sını ilgilendiren bir sorun olduğu ortaya çıkmaktadır. Anismus hastalarının % 60-80’inde, anksiyete veya kaygı bozukluğuna rastlanmıştır.

Anismus Nedenleri

• Sıklıkla nedeni bilinmemektedir.
• Rektosel (bağırsak fıtıklaşması)
• Makat sarkması
• Soliter rektal ülser sendromu
• Cinsel istismar

Anismus Belirtileri

• Dışkılama zorluğu
• Tıkayıcı tipte dışkılama: dışkılama sırasında, makatın ağzında tıkanma veya takılma
• Dışkının tam boşalmaması
• Dışkıda incelme
• Aşırı ıkınma
• Kabızlık
• Makat ağrısı
• Parmak desteği ile dışkılama yapma
• Kuyruk sokumunda ağrı ve yanma: Kalça (pelvik) tabanı kaslarının kuyruk sokumu kemiğine yapışması nedeniyle, bu kaslarda aşırı kasılma olduğunda kuyruk sokumu kemiğinde ağrı ve yanma görülür. Bu ağrı bazı hastalarda bel, kalça, bacaklar ve dize doğru yayılır. Hastaların sıklıkla Ortopedi ve Fizik Tedavi gibi polikliniklere başvurdukları gözlenir.
• İdrar yapma sorunları: Hastalarda sık işeme, idrarda yanma veya işeme zorluğu sorunları olabilir. Bu hastaların değişik merkezlerde uzun süre, hiperaktif mesane, prostatit veya benign prostat hiperplazisi (BPH) tanısı ile tedavi gördükleri, ancak tedaviye yanıt alamadıkları gözlenmektedir.
• Cinsel sorunlar: Hastalarda cinsel yaşamda mutsuzluk, cinsel temas sırasında makat ağrısı, erkeklerde sertleşme sorunları, peniste ağrı ve yanma, kadınlarda ağrılı cinsel temas, vb. sorunlara rastlanır. Ana neden, makat bölgesi ile cinsel organları uyaran sinirlerin ortak olarak aynı merkezden çıkması nedeniyledir.

Anismus İle Karışan Hastalıklar

• Makat çatlağı
• Hemoroid
• Makat sarkması
• Rektosel (bağırsak fıtıklaşması)

Anismus Tanısı

• En az 3 aydan beri kabızlık olması
• Dışkılamaların ¼’ünden fazlasında aşırı ıkınma
• Dışkılamaların ¼’ünden fazlasında sert dışkılama
• Dışkılamaların ¼’ünden fazlasında dışkının tam boşalmaması
• Dışkılamaların ¼’ünden fazlasında dışkının takılması
• Dışkılamaların ¼’ünden fazlasında parmakla destek verilmesi
• Haftada üç defadan az dışkılama

Anismus kadınlarda daha sık görülür ve bazı vakalar cinsel istismar nedeniyle oluşabilir. Çocuklarda ise doğumdan itibaren görülebilir ve bu konu ile Çocuk Cerrahları ilgilenir. Özellikle bağırsak cerrahisi (kolorektal cerrahi, proktoloji, kolo-proktoloji) konusunda deneyimli hekimler (kolorektal cerrah, proktolog), anismus tanısını büyük ölçüde muayene sırasında koyarlar. Ancak, bu tanıyı bazı tetkikler ile pekiştirmek gerekir. Burada kullanılan tetkik yöntemleri şunlardır:

• Anoskopi: makat kanalının anoskop adı verilen cihazla incelenmesi işlemidir. Makatta aşırı kasılma varlığında, çoğu zaman aşırı sıkılık nedeniyle anoskopi hastanın gösterdiği direnç nedeniyle tamamlanamaz ve ancak anestezi altında yapılabilir.
• Rektoskopi: kalın bağırsağın son kısmı olan rektum’unun, rektoskop adlı cihazla incelenmesi işlemidir.
• Sigmoidoskopi: Kalın bağırsağın sol bölümünün endoskopi ile incelenmesi işlemidir.
• Kolonoskopi: Kalın bağırsağın tümünün endoskopi ile incelenmesi işlemidir. Ek olarak biyopsiler alınmasına olanak verir.
• Anorektal manometri: Makat içine balonlu bir kateter yerleştirilir ve dinlenme, sıkma ve gevşeme gibi dönemlerde hastanın makat içi basınçları ölçülür ve sağlıklı kişilerin değerleri ile karşılaştırılır.
• Defekografi: Makat içine bir alet yardımı ile röntgende görülen macun şeklinde bir madde vererek video veya film çekilmesine ‘’defekografi’’ veya ‘’proktografi’’ adı verilir. Defekografi tetkiki için hasta komot adı verilen ve ortasında dışkılayabileceği lazımlık olan özel bir iskemleye oturtulur. Tetkik sırasında saniyede 3 adet ve ortalama 30 saniye gibi bir süre ile dışkılama eylemi görüntülenir. Buradaki amaç, dışkılama eylemi sırasında makat kaslarının uygun şekilde kasılıp kasılmadığını anlamaktır. Dışkılama zorluğu veya ‘’obstrüktif defekasyon’’ ile seyreden tüm defekografi tetkiklerinin % 20’sinde anismus bulunduğu bilinmektedir.
• MR defekografi: Defekografi tetkikinin MR (manyetik rezonans) veya MRG (manyetik rezonans görüntüleme) adı verilen aletle gerçekleştirilmesi işlemidir.
• Kolorektal geçiş zamanı: Hastaya röntgende görülebilen (radyo-opak) madde ile işaretli 24 adet kapsül yutturulur, 5. günde röntgen çekilir ve böylelikle kapsüllerin bağırsağın hangi bölümüne kadar geldiği anlaşılmaya çalışılır.
• Pelvik taban floroskopisi: Ağızdan, vajinadan veya makattan röntgende görülen (radyopak) madde verilerek gerçekleştirilen tetkikidir.

 Bu tetkiklerin sonucunda anismus tanısı başlıca şu şekilde konulur:

• Defekografi: Defekografide anorektal açının 10⁰’den az olması, makat kanalı açıklığının 10 mm’den az olması, makat kanalı açıklığının 30 saniyeden daha uzun süreli 10 mm’den fazla olması
• Anorektal manometri: Anorektal manometride ıkınma eylemi sırasında makat basıncının %20’den az miktarda düşmesi veya artması   

 Anismus için Roma III kriterleri

• Hastada Roma kriterlerine göre kronik kabızlık bulguları olmalı
• Anal manometri ile uyumsuz kasılma ve dışkılama sırasında % 20’den az gevşeme olması
• Anal manometri ile yetersiz itme ve dışkılama sırasında % 20’den az gevşeme olması.

Anismus Tipleri

Tip I: zıt makat kasılması (paradoksal anal kontraksiyon)

Tip II: dışkı atılımının sorunlu olması

Tip III: dışkı atılımının yeterli olması fakat makat gevşemesinin sorunlu olması

Anismus’a Bağlı Komplikasyonlar

• Dışkı taşlaşması: Fekal impaksiyon
• Megarektum: Anismus’un aşırı ıkınmaya neden olarak rektum adı verilen kalın bağırsağın makat kanalı ile birleşen kısmında genişlemeye neden olması
• Enkoprezis: İstemsiz olarak dışkı kaçırma durumu

Anismus Tedavisi

• Diyet: Anksiete veya kaygı bozukluğunu gidermek için; yasemin çayı, melisa çayı, papatya çayı, nohut, kinoa, avokado, somon, bitter çikolata ve portakal tüketmek yararlı olmaktadır.
• Kegel egzersizleri: İlk olarak 1940’lı yıllarda Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı olan Arnold Kegel tarafından tanımlanmıştır. Kegel egzersizleri ile pelvik (çatı kemiği) taban kaslarının güçlendirilmesi hedeflenir. Makat kaslarının adeta gaz ve dışkı gelince sıkarak engel olunduğu gibi kasılıp gevşetilmesi prensibine dayanır. Her egzersizde 15-20 defadan beş set yani toplam 75-100 kez yapılır ve günde dört kez tekrarlanır ve günlük toplamda ise 300 kez yapılması önerilir. Benzer şekilde iki dizi birbirine yaklaştırarak günde üç set 10’ar kez (toplam 30 kez) kapatıp açma şeklinde bir egzersiz veya dizlerin arasına küçük bir top yerleştirerek günde üç set 10’ar kez (toplam 30 kez) dizleri içeri yönde sıkıştırma önerilmektedir
• Biofeedback: Makat içine silikondan yapılı ve ucunda transducer olan işaret parmağı kalınlığında bir prob (anal prob) yerleştirilir ve küçük bir cihaz ile hekim tarafından hastaya özel olarak programlanarak, makat kaslarının güçlendirmesi hedeflenir.
• Makat kaslarının uyarılma (anal stimülasyon) tedavisi: Makat içine serçe parmağı inceliğinde silikon bir prob (anal prob) yerleştirilir ve düşük akımlarla makat analı içine elektriksel uyarılar verilerek, makat kaslarının doğru kasılması temin edilmeye çalışılır. Çalışma süresi ortalama 10 dakika civarındadır. En az üç ay (tercihen 12 aya dek) kadar çalışmanın yapılması önerilir.
Kalp pili olanlar, kalpte ritim sorunu (aritmi) olanlar, sara (epilepsi) hastası olanlar, hamileler ve makatta iltihabi durumu olanlara uygulanmamalıdır.
• Botoks enjeksiyonu: Puborektal kasa Botoks (100 IU Botoks®, Allergan® veya 500 IU Dysport® ile) enjekte edilerek anismus tedavisinde olumlu sonuçlar alınmaktadır. Hompes ve ark. 2012 yılında yayınladıkları çalışmalarında, birden çok seans Botoks uygulaması ile, anismus tedavisinde % 95 başarı elde ettiklerini bildirmişlerdir.

Makatta aşırı kasılma (anismus) için kesin çözüm mümkün müdür?

Makatta aşırı kasılma veya anismus çok değişik nedenlerle oluşabilen, tanı ve tedavisi hayli karmaşık bir tablodur.  Bu nedenle, bu tür olgularda, ‘’makatta aşırı kasılmaya son’’, ‘’makatta aşırı kasılma için kesin çözüm’’, ‘’makatta aşırı kasılma tedavisinde % 100 başarı’’, ‘’makatta aşırı kasılma için garantili tedavi’’,   ‘’makatta aşırı kasılmaya paydos’’, ‘’ makatta aşırı kasılma için kesin tedavi’’ türünde bir gerçek maalesef yoktur.

Geçmişte, puborektal kasın kesilmesi ile anismus tedavisi sağlanacağına inanılırken, günümüzde bu yöntemin yararlı olmadığının anlaşılması nedeniyle terk edilmiştir. Anismus tedavisi Genel Cerrahi Uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Bağırsak ve makat hastalıkları üzerine yoğunlaşan Genel Cerrahlara proktoloji uzmanı, kolorektal cerrah veya proktolog ve bu bölüme ise kolorektal cerrahi veya proktoloji servisi adı verilir.

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

 

Kaynaklar

1. Clearwater WL, Meyer S, Halani PK. Differences in anorectal manometry  values among women with fecal incontinence in a racially, ethnically, and socioeconomically diverse population. Urogynecology (Hagerstown) 2023; 29 (2): 244-251.
2. Kwakye G, Maguire LH. Anorectal physiology testing for prolapse-what tests are necessary? Clin Colon Rectal Surg 2021; 34 (1): 15-21.
3. Pinto RA, Corrêa Neto IJF, Nahas SC, et al. Is the physician expertise in digital rectal examination of value in detecting anal tone in comparison toanorectal manometry? Arq Gastroenterol 2019 Mar 18. pii: S0004-28032019005001104. doi: 10.1590/S0004-2803.201900000-04.
4. Raja S, Okeke FC, Stein EM, et al. Three-dimensional anorectal manometry enhances diagnostic gain by detecting sphincter defects and puborectalis pressure. Dig Dis Sci 2017 Feb 13. doi: 10.1007/s10620-017-4466-5.
5. Carrington EV, Heinrich H, Knowles CH, et al; International Anorectal Physiology Working Party Group (IAPWG). Methods of anorectal manometry vary widely in clinical practice: Results from an international survey. Neurogastroenterol Motil 2017 Jan 18. doi: 10.1111/nmo.13016.
6. Marola S, Ferrarese A, Gibin E, et al. Anal sphincter dysfunction in multiple sclerosis: an observation manometric study. Open Med (Wars) 2016; 11 (1): 509-517.
7. Mion F, Garros A, Brochard C, et al. 3D High-definition anorectal manometry: Values obtained in asymptomatic volunteers, fecal incontinence and chronic constipation. Results of a prospective multicenter study (NOMAD). Neurogastroenterol Motil 2017 Mar 2. doi: 10.1111/nmo.13049.
8. Verma A, Misra A, Ghoshal UC. Effect of biofeedback therapy on anorectal physiological parameters among patients with fecal evacuation disorder. Indian J Gastroenterol 2017 Feb 18. doi: 10.1007/s12664-017-0731-y.
9. Zbar AP, Aslam M, Hider A, et al. Comparison of vector volume manometry with conventional manometry in anorectal dysfunction. Tech Coloproctol. 1998; 2: 84–90.
10. Garavoglia M, Borghi F, Levi AC. Arrangement of the anal striated musculature. Dis Colon Rectum 1993; 36: 10-15.